工伤保险报销审核把关不严怎么处理,工伤保险报销的范围有哪些项目

劳动纠纷 编辑:苗依

一、工伤保险报销审核把关不严怎么处理

若出现工伤保险报销审核把关不严的情况,可按以下方式处理:

一是内部整改。负责审核的部门或机构应立即对审核流程进行全面梳理,查找存在漏洞与不足的环节,完善审核标准和操作规范,明确各个审核环节的具体职责和要求,加强对审核人员的专业培训,提高其业务水平和责任意识,确保后续审核工作严谨、规范。

二是责任追究。对因审核把关不严导致错误报销等情况的相关责任人,应依据单位内部规章制度或相关法律法规进行问责。情节较轻的,可给予批评教育、警告、扣减绩效等处理;情节严重,造成重大损失的,依法追究其法律责任。

三是追回不当报销款项。对于已经因审核不严而错误报销的款项,应及时启动追回程序,要求相关人员退还不当得利。同时,要建立健全监督机制,加强对工伤保险报销审核工作的日常监督和定期检查,防止类似问题再次发生。

二、工伤保险报销的范围有哪些项目

工伤保险报销范围主要涵盖以下项目:

医疗费用。包括职工因工伤进行治疗所产生的挂号费、住院费、医疗费、药费等符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用。

康复费用。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,且需符合相关规定。

辅助器具配置费用。如工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,相关费用按规定报销。

伤残待遇费用。包含一次性伤残补助金、伤残津贴等,根据职工的伤残等级确定具体支付标准。

工亡待遇费用。职工因工死亡的,其近亲属可按规定领取丧葬补助金、一次性工亡补助金和供养亲属抚恤金。

此外,还有因工伤产生的劳动能力鉴定费等合理必要的费用,也在工伤保险报销范围内。

三、工伤认定申请的流程和手续有哪些内容

工伤认定申请通常有以下流程和手续:

申请时间:职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接提出申请。

申请材料:需提交工伤认定申请表,该表应包含事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况;与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)等。

审核与认定:社会保险行政部门收到申请后,会在15日内对提交的材料进行审核,作出受理或者不予受理的决定。受理后,一般在60日内作出工伤认定的决定,出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。

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