一、工伤认定表的申请事项怎么写
工伤认定表的申请事项应明确且准确地表述与工伤相关的内容,以下是一些要点:
(一)职工基本信息
写明职工的姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位名称、工作岗位等基本情况,这有助于准确识别申请人身份。
(二)事故发生情况
1. 时间
明确事故发生的具体日期、时刻,精确到分钟最好,例如2023年5月10日上午10点30分。
2. 地点
详细写出事故发生的地点,如某公司生产车间X区X号工位。
3. 经过
简要且清晰地描述事故发生的经过,包括职工当时正在进行的工作任务、受到伤害的具体情形等。例如,职工在操作某机器进行生产加工时,因机器突然故障,导致右手被卷入机器中受伤。
(三)申请认定工伤
明确提出请求认定为工伤的申请。例如,基于上述事故情况,特申请认定职工[姓名]此次所受伤害为工伤,希望相关部门依据法律法规进行审核认定。
(四)申请人信息
填写申请人的姓名、联系方式(如电话、电子邮箱等),方便工伤认定部门联系沟通后续事宜。
二、工伤认定标准一览表
工伤认定有以下主要标准:
(一)应当认定为工伤的情形
1. 在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的。例如,工人在车间操作机器时被机器割伤。
2. 工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。像职工在上班前到仓库搬运当天工作所需材料时受伤。
3. 在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。比如保安在制止闹事者时被打伤。
4. 患职业病的。这需要依据国家职业病防治法规定的职业病目录进行认定,如长期接触粉尘导致尘肺病。
5. 因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。例如员工出差期间因洽谈业务遭遇交通事故。
6. 在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。
(二)视同工伤的情形
1. 在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。
2. 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。
3. 职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
三、工伤认定表格填写样本
工伤认定申请表通常包含以下重要内容:
(一)职工基本信息
1. 申请人信息:包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、地址等。这些信息应准确无误,以便联系和确认身份。
2. 用人单位信息:单位名称、地址、联系电话、法定代表人姓名等。这有助于确定责任主体。
(二)事故发生情况
1. 事故时间:精确到年、月、日、时、分,明确事故发生的具体时刻。
2. 事故地点:详细填写工作场所内的具体位置,如车间名称、楼层、具体工位等。
3. 事故经过:简要描述事故发生的过程,包括从事的工作任务、操作环节、导致受伤的直接原因等。
(三)受伤情况
1. 受伤部位:如头部、手臂、腿部等明确身体受伤的具体部位。
2. 受伤程度:初步判断是轻伤、重伤或者其他情况,可参考医院的诊断结果填写。
(四)申请事项
明确申请工伤认定这一事项,并签字确认。
(五)用人单位意见
用人单位应填写是否同意认定为工伤,并加盖公章。
(六)相关材料清单
例如劳动合同、医疗诊断证明、事故现场证人证言等相关材料的罗列,以证明工伤情况属实。
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