工伤认定申请书填写范本,工伤认定申请书模板怎么写

劳动纠纷 编辑:汤书雅

一、工伤认定申请书填写范本

工伤认定申请书一般包含以下内容:

(一)申请人信息

1. 申请人为职工本人的,需填写姓名、性别、年龄、地址、身份证号码、联系电话等基本信息。

2. 申请人为用人单位的,需填写单位名称、地址、法定代表人姓名、联系电话等。

(二)职工信息

包括职工姓名、性别、年龄、身份证号码、工作岗位、入职时间、事故发生时间、事故发生地点等。

(三)用人单位信息

单位名称、单位性质(如企业、事业单位等)、法定代表人姓名、联系电话、单位地址等。

(四)事故经过简述

应详细描述工伤事故发生的时间、地点、原因、经过、伤害部位等情况。例如,XX年XX月XX日,在XX工作地点,职工因XX操作(或其他原因),导致XX部位受伤。

(五)申请事项

明确提出申请认定为工伤的请求。

(六)受伤害职工或亲属意见

职工本人或亲属需签字并注明日期,表示对以上填写内容的认可。

(七)用人单位意见

用人单位需盖章并注明日期,表示是否同意认定为工伤。

(八)附件材料

附上相关的证明材料清单,如劳动合同、医疗诊断证明、事故现场证人证言等。

二、工伤认定申请书模板怎么写

工伤认定申请书一般包含以下内容:

(一)申请人信息

1. 申请人为职工本人的,应写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、住址、身份证号码、联系电话等基本信息;如果申请人是用人单位,应写明单位名称、法定代表人姓名、单位地址、联系电话等。

(二)被申请人信息

即用人单位信息,包括单位名称、法定代表人姓名、单位地址、联系电话等内容。

(三)请求事项

明确请求认定职工某某(姓名)所受伤害(写明受伤时间、地点、受伤情况)为工伤。

(四)事实与理由

1. 阐述事故发生的时间、地点、经过。例如,在什么日期,于工作场所的哪个具体位置,因为从事何种工作任务而发生事故。

2. 说明职工受伤后的救治情况。

3. 强调该事故与职工本职工作之间的关联,如工作内容、工作环境等因素如何导致事故发生,以证明符合工伤认定的条件。

(五)结尾

申请人签名并注明申请日期。

需要注意的是,各地可能会有一些特殊要求,在填写时应按照当地工伤认定部门的规定执行。

三、工伤认定申请书怎么申请

工伤认定申请主要按以下步骤进行:

(一)确定申请时间

1. 单位申请时间:职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。

2. 特殊情况:如果用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

(二)准备申请材料

1. 工伤认定申请表:该表可在社会保险行政部门官网下载或在其办公地点领取,需如实填写相关信息。

2. 与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料:例如劳动合同、工资发放记录、工作证、考勤记录等。

3. 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书):由医疗机构出具的受伤情况诊断材料。

(三)提交申请

将准备好的材料提交给用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门。社会保险行政部门收到工伤认定申请后,会在15日内对提交的材料进行审核,材料完整的会予以受理,不完整的会要求补充材料。

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