工伤哪种情况可以报销医保,工伤保险报销包括哪些费用

劳动纠纷 编辑:于中宇

一、工伤哪种情况可以报销医保

工伤通常不能通过医保报销。医保主要用于支付符合医保政策范围内的疾病、非因工伤引起的意外伤害等医疗费用。

工伤应通过工伤保险基金支付相关费用。职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。其治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

不过存在特殊情形,即用人单位未依法缴纳工伤保险费,在此情况下,职工发生工伤事故,医疗费用应当由用人单位承担。若用人单位不支付,为保障职工能及时获得救治,职工可先使用医保报销部分费用,但这并不改变该费用本质上应由用人单位承担的性质。后续用人单位仍需按照工伤赔偿责任,对职工进行赔付。

二、工伤保险报销包括哪些费用

工伤保险报销的费用主要包括以下几类:

一是治疗工伤的医疗费用和康复费用。包括挂号费、住院费、医疗费、药费等符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用,以及进行康复治疗所产生的必要费用。

二是住院伙食补助费。职工因工伤住院治疗期间,按照规定可享受一定标准的伙食补助费用报销。

三是到统筹地区以外就医的交通食宿费。经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用可按规定报销。

四是安装配置伤残辅助器具所需费用。如工伤职工因日常生活或就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,安装假肢、矫形器等辅助器具的费用。

五是生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费。根据护理等级,按规定标准给予报销。

六是一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴等。

三、工伤认定申请流程详细步骤

工伤认定申请一般有以下详细步骤:

1. 确认申请时间。职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接提出工伤认定申请。

2. 准备申请材料。通常包括工伤认定申请表、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)等。

3. 提交申请。将准备好的材料提交给统筹地区社会保险行政部门(一般是当地的人力资源和社会保障局)。

4. 审核与调查。社会保险行政部门收到申请后,会对提交的材料进行审核,必要时会进行调查核实。

5. 作出认定决定。一般自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。

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来源:中国法院网-工伤认定申请流程详细步骤,工伤认定申请需要哪些手续

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