一、工伤认定申请表模板范本怎么写
工伤认定申请表一般包含以下内容:
(一)职工基本信息
1. 职工姓名、性别、年龄、身份证号码等基本身份信息,这些信息要准确无误,确保与身份证一致。
2. 联系地址和联系电话,以便相关部门能及时联系到职工本人或其家属。
(二)用人单位信息
1. 单位名称、法定代表人姓名、单位地址和联系电话等,明确用人单位的主体信息。
(三)事故发生相关信息
1. 事故发生的时间、地点,要精确到具体日期、地点名称。
2. 工作岗位情况,详细描述职工受伤时所在的工作岗位名称和工作内容。
3. 事故发生的经过,这是关键部分,要客观、详细地描述事故发生的全过程,包括事件的起因、发展过程、受伤的具体情形等。
(四)诊断时间与医疗机构
1. 受伤后首次诊断的时间。
2. 诊断的医疗机构名称,以便核实诊断结果的真实性与权威性。
(五)申请事项
明确申请认定为工伤,由职工本人或者其近亲属签字,用人单位盖章确认。
不同地区可能会有一些细微差别,在填写时可参照当地劳动部门的要求进行。
二、工伤认定申请表模板范本
工伤认定申请表通常包含以下重要部分:
(一)申请人信息
1. 职工姓名、性别、年龄、地址、身份证号码等基本身份信息。这是明确受伤主体身份的关键。
2. 联系电话,便于相关部门在认定过程中进行联系沟通。
(二)用人单位信息
1. 单位名称、地址、联系电话等。准确的单位信息有助于确定责任主体。
2. 法定代表人姓名等相关信息。
(三)事故经过简述
1. 要详细说明工伤事故发生的时间,精确到年月日时分,这对确定事故与工作关联的时效性有重要意义。
2. 事故发生的地点,明确是在工作场所内的具体位置,如某车间、某办公室等,或者是因工作需要的外出地点。
3. 事故发生的经过,包括从事的工作内容、操作流程、导致事故发生的具体行为或事件等。
(四)诊断时间与医疗机构
1. 受伤后首次诊断的时间。
2. 医疗机构的名称、地址,提供完整准确的诊断信息来源。
(五)申请事项
明确提出认定工伤的申请要求,并由申请人签字确认,同时注明申请日期。
不同地区可能会有一些细微差异,但总体框架大致如此。
三、工伤认定申请表模板个人申请
工伤认定申请表(个人申请)
(一)申请人信息
1. 申请人姓名:[具体姓名]
2. 性别:[男/女]
3. 出生日期:[出生年月日]
4. 身份证号码:[18位号码]
5. 联系电话:[手机号码]
6. 家庭地址:[详细住址]
7. 所在单位:[单位名称]
(二)事故信息
1. 事故发生时间:[年/月/日/时]
2. 事故发生地点:[详细地点]
3. 工作岗位:[岗位名称]
4. 事故经过简述:应详细说明事故发生的过程,包括当时正在进行的工作任务,如何受伤的,例如在搬运货物过程中,因货物突然滑落砸伤右脚等。
(三)诊断信息
1. 医疗机构名称:[医院名称]
2. 诊断时间:[年/月/日]
3. 诊断结果:[如骨折、烧伤等具体伤病情况]
(四)申请事项
明确表述申请认定为工伤的请求。
(五)申请人声明
本人承诺以上所填写内容真实可靠,如有虚假愿意承担相应法律责任。
申请人签名:[签名]
申请日期:[年/月/日]
需要注意的是,不同地区可能会根据本地实际情况对工伤认定申请表的内容有一定调整,申请人应根据当地劳动保障部门的要求准确填写。
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