工伤认定申请表如何填写,工伤认定申请表模板个人申请

劳动纠纷 编辑:杜涵轩

一、工伤认定申请表如何填写

工伤认定申请表填写有以下要点:

(一)基本信息部分

1. 职工信息

- 填写职工姓名、性别、年龄、身份证号等准确个人信息。姓名要与身份证一致,年龄要填写周岁。

- 联系方式填写职工本人常用的手机号码或其他能联系到本人的方式。

2. 用人单位信息

- 填写单位全称,要与工商登记名称一致。

- 单位地址要详细准确,方便相关部门核查。

- 联系人和联系电话填写负责工伤事宜的人员及联系方式。

(二)事故信息部分

1. 事故时间

- 要精确到年月日时分,按照实际发生事故的时间填写。

2. 事故地点

- 填写具体的工作场所地点,如某车间某工位等。

3. 事故经过简述

- 简洁明了地描述事故发生的全过程,包括从事的工作内容、导致事故的原因(如设备故障、操作不当等)、受伤的具体部位等。要客观真实,避免模糊不清或夸大其词。

(三)申请事项部分

1. 明确申请认定工伤,在相应选项处打勾。

2. 如有其他特殊情况或补充说明,可以在申请表的备注栏填写。

填写工伤认定申请表时务必保证信息的真实性、准确性和完整性,以免影响工伤认定的进程。

二、工伤认定申请表模板个人申请

工伤认定申请表(个人申请)

(一)申请人信息

1. 申请人姓名:[具体姓名]

2. 性别:[男/女]

3. 出生日期:[出生年月日]

4. 身份证号码:[18位号码]

5. 联系电话:[手机号码]

6. 家庭地址:[详细住址]

7. 所在单位:[单位名称]

(二)事故信息

1. 事故发生时间:[年/月/日/时]

2. 事故发生地点:[详细地点]

3. 工作岗位:[岗位名称]

4. 事故经过简述:应详细说明事故发生的过程,包括当时正在进行的工作任务,如何受伤的,例如在搬运货物过程中,因货物突然滑落砸伤右脚等。

(三)诊断信息

1. 医疗机构名称:[医院名称]

2. 诊断时间:[年/月/日]

3. 诊断结果:[如骨折、烧伤等具体伤病情况]

(四)申请事项

明确表述申请认定为工伤的请求。

(五)申请人声明

本人承诺以上所填写内容真实可靠,如有虚假愿意承担相应法律责任。

申请人签名:[签名]

申请日期:[年/月/日]

需要注意的是,不同地区可能会根据本地实际情况对工伤认定申请表的内容有一定调整,申请人应根据当地劳动保障部门的要求准确填写。

三、工伤认定申请表申请事项

工伤认定申请表中的申请事项主要包括以下方面:

(一)确认工伤事实

1. 明确员工受伤事件属于工伤范畴。这需要详细阐述事故发生的时间、地点、经过等关键要素。例如,写明员工于[具体日期]在工作场所[具体地点],因执行[具体工作任务]而遭受了[具体伤害类型],以证明伤害是在工作过程中产生的。

2. 对工伤情形进行准确归类。如是否是在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害;或者是否属于工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害等法定工伤情形。

(二)请求认定工伤主体责任

1. 确定承担工伤责任的主体。一般来说,员工所在的用人单位为工伤责任主体,但在一些特殊情况下,如存在劳务派遣关系等,需要准确界定责任主体。

2. 要求相关部门根据法律法规,认定该主体应承担员工工伤后的各项责任,包括但不限于医疗费用支付、工伤期间工资待遇保障、伤残津贴等相关权益的负责。

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