工伤认定申请书模板范文,工伤认定申请书模板范本标准版

劳动纠纷 编辑:穆仪

一、工伤认定申请书模板范文

工伤认定申请书一般包含以下内容:

(一)申请人信息

1. 申请人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、地址、联系电话等基本情况。例如:申请人姓名张三,男,30岁,汉族,籍贯为某地,居住于某具体地址,联系电话为13xxxxxxxxx。

2. 所在单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等情况。如所在单位为某某公司,位于某区某路,法定代表人李四,职务为总经理。

(二)事故经过

1. 详细说明工伤事故发生的时间,精确到年月日时分。例如2023年5月10日14时30分。

2. 发生的地点,具体到工作场所的某个区域。

3. 事故发生的原因,是因为设备故障、操作失误还是其他情况,应客观阐述。

4. 描述受伤的经过,包括受伤的部位(如左手手臂骨折)以及当时的救治情况(如被同事送往附近医院救治)。

(三)诊断结论

列出医院出具的诊断证明中的结论内容,如右下肢粉碎性骨折、脑震荡等。

(四)请求事项

明确请求认定为工伤。

示例:

工伤认定申请书

申请人:王五,男,40岁,汉族,籍贯某省,住某市某区某街,联系电话13xxxxxxxx。

所在单位:某企业,地址某市某区某路,法定代表人赵六,职务董事长。

2023年6月5日9时,在单位车间A区,因机器突然失灵,申请人在操作过程中躲避不及被砸伤腰部。同事立即将我送往某某医院,经诊断为腰部椎体骨折。现特申请认定此次受伤为工伤,请予以审查认定。

二、工伤认定申请书模板范本标准版

以下是一份工伤认定申请书的标准版模板:

工伤认定申请书

申请人(职工姓名):[申请人姓名],性别:[性别],身份证号:[身份证号码],联系电话:[联系电话],地址:[居住地址]。

被申请人(单位名称):[单位全称],法定代表人:[法人姓名],地址:[单位地址],联系电话:[单位联系电话]。

申请事项:请求对申请人于[事故发生日期]在[工作地点]因[工作原因导致事故的简述]受到的伤害认定为工伤。

事实与理由:

1. 劳动关系方面。申请人于[入职日期]起与被申请人建立劳动关系,在[工作岗位]从事[工作内容]工作,有劳动合同(或其他能证明劳动关系的材料,如工资条、工作证等)为证。

2. 事故经过。在[事故发生日期],申请人正在按照工作安排进行[工作相关事务],于[具体时间]在[工作地点]发生了[详细事故经过],导致申请人身体受到伤害,受伤部位为[具体受伤部位]。

3. 伤害结果。事故发生后,申请人立即被送往[就医医院名称]进行救治,经诊断为[诊断结果]。

综上所述,申请人是在工作时间、工作场所、因工作原因受到伤害,根据《工伤保险条例》相关规定,特申请认定为工伤,请予批准。

申请人(签名):[申请人姓名]

申请日期:[具体日期]

需要注意的是,不同地区可能在具体要求上存在差异,实际填写时应结合当地工伤认定部门的要求准确填写相关内容。

三、工伤认定申请书模板人社局

以下是一份工伤认定申请书模板:

工伤认定申请书

申请人:[申请人姓名],性别[申请人性别],[申请人年龄]岁,身份证号码:[具体身份证号],联系电话:[联系电话],地址:[居住地址]。

被申请人:[单位名称],法定代表人:[法人姓名],地址:[单位地址],联系电话:[单位联系电话]。

申请事项:请求认定[申请人姓名]于[事故发生日期]在[工作地点]发生的[事故简要情况]为工伤。

事实与理由:

1. 劳动关系方面。申请人于[入职日期]起在被申请人处工作,担任[工作岗位],双方存在劳动关系。

2. 事故经过。[详细描述事故发生的时间、地点、经过、原因等,例如:在[具体时间],申请人正在[工作地点]执行[工作任务]时,因[具体原因,如设备故障等]导致受伤。]

3. 受伤情况。受伤后,申请人当即被送往[就医医院名称]进行救治,经诊断为[具体伤病名称]。

申请人认为,根据《工伤保险条例》相关规定,在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的应当认定为工伤。申请人此次事故符合工伤认定条件,故特向贵局提出工伤认定申请,请依法予以认定。

此致

[当地人社局名称]

申请人(签字):[申请人姓名]

申请日期:[具体日期]

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来源:中国法院网-工伤认定申请书模板人社局,工伤认定申请报告(参考样板)

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