____________[ ]号
申 请 人：姓名______年龄______性别____住址__________________________。(法人或者其他组织名称__________________________________住址__________________________________________________法定代表人或者主要负责人姓名__________)。
被申请人：名称____________________________住址_____________________________________________。
申请人对被申请人的________________(具体行政行为)不服提出的行政复议申请，经审查，本机关认为：______________________________________________________________________。根据《中华人民共和国行政复议法》第十七条和第______条的规定，决定不予受理。
(法律、法规规定应当先向行政复议机关申请行政复议，对行政复议不服再向人民法院提起行政诉讼的，写明：不服本决定，可以根据《中华人民共和国行政复议法》第十九条的规定自收到本决定书之日起15日内依法向________________人民法院提起行政诉讼。)
年 月 日
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
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