重整医嘱书写规范，长期医嘱书写规范
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遗嘱书写规范样本
来源：找法网
医嘱就是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，那么医嘱如何分类，医嘱如何书写？接下来就由找法网小编为您介绍。
一般我们在医院进行检查或者救治的过程中医生会根据我们的检查结果给予我们一定的医嘱，医嘱内容一般包括护理常规、护理级别、饮食种类、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法。而且医生也会根据病人的病情来进行长期医嘱或者临时医嘱。医嘱内容需要明确，清楚。
一、医嘱如何分类
１、长期医嘱：是指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24ｈ以上的医嘱。
２、临时医嘱：有效时间在24ｈ内，应在短时间内执行，有的需立即执行，通常只执行一次。
３、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。
（ｌ）长期备用医嘱：是指有效时间在24ｈ以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。
（２）ｌ喻时备用医嘱：是指自医生开写医嘱起12ｈ内有效，必要时用，过期未执行则失效。
二、医嘱如何书写
医嘱内容包括：护理常规、护理级别、饮食种类、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据
实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
出院带药医嘱书写规范
临床上每日必做的事，除了查房，伴随更多的其实是写病历、众多医嘱缩写，你都会么？缩写很方便，用对是关键!
关于.
时间
qd（每日一次）、tid（每日三次）、qn（每晚一次）等众多有关时间的缩写，其实是有规律可循的。
1. q、bi、ti、qi 依次分别代表一次、两次、三次和四次。
其中，b、t 和 q 分别是英语 bi（二）、tri（三）、qua（四）的首字母。缩写里 q 都是「一」的意思。
2. d、h、n、od、w 分别代表每日、每小时、每晚、隔日和每周。
相对应是 day、hour、night 和 week。隔日就是 day 前间隔一天，叫 od。
所以，组合起来 N 多内容，你肯定都看得懂知道怎么写了。例如：
每日一次：qd
每日两次：bid
每日三次：tid
每日四次：qid
每小时一次：qh
每两小时一次：q2h
每四小时依次：q4h
每晚一次：qn
隔日一次：qod
每周两次：biw
关于.
给药途径：
D 即英文 dermal（皮肤）的首字母，ID 即 intradermal，皮内注射。
H 即hypodermal（皮下），故 HI 为皮下注射。
O 即英文 oral（口的）的首字母，所以 PO 为口服。
V 即英文 vein（静脉）的首字母，故 IV 即静脉注射。
M 即英文 muscle（肌肉）的首字母，故 IM 即肌肉注射。
来源：医学全在线
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呼吸机医嘱书写规范
医嘱和医嘱单的书写内容
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。
（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。
（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。
因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
（五）医嘱单种类：
1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
3、备用医嘱——又叫\"预测医嘱\"，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。
（六）医嘱书写顺序：
1、长期医嘱：
第一项护理常规，如内科护理，儿科护理
第二项护理级别，如一级护理，二级护理
第三项饮食，如普食，半流食
第四项病重病危，如一般疾病不用写
第五项卧位，如半卧位，绝对卧床
第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入
第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。
2、临时医嘱：
按处理的时间顺序书写。
长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
（七）医嘱单书写要求
（1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。
（2）同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
（3）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。
（4）临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。
临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。
（5）药名用英文、中文、不许用化学分子式，
（6）可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，并标明剂型。
（7）液体必须写浓度，合剂不用写浓度。
（8）液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。
（9）药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。
（10）静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。
（11）凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果结果，用红色\"＋\"\"－\"号记录在“（）”中，表示\"过敏\"\"不过敏\"。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。
（12）取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记\"取消\"字样。
（13）手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”、，在日期时间栏内写明当天日期时间。
（14）长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。
医嘱的书写格式
（一）长期医嘱
护理常规：
整形外科护理常规 内科护理常规 普通外科护理常规 心外科护理常规昏迷护理常规 “假体隆乳术后”护理常规 静脉复合麻醉后护理
护理级别：
特别护理 I级护理 II级护理 III级护理
病危或病重通知
隔离种类：
呼吸道隔离眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）床边隔离
饮食种类：
普食 流质饮食 半流质饮食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流质饮食 低盐饮食 糖尿病饮食 鼻饲流质饮食 高蛋白饮食 低盐、高蛋白饮食 半流质、高蛋白饮食
是否留陪：
留陪一人
体位要求：
平卧位 半卧位 抬高患肢
特殊检查和治疗：
测T R P BP，每小时一次
持续低流量吸氧
记24h出入量
限制水入量（<1500毫升/日）
吸痰必要时
鼻导管吸氧 3~5升/分钟
测血压、脉搏、呼吸及体温 1次/2小时
留置导尿管
留置导尿管接负压瓶
留置镇痛泵
留置胃管接负压瓶
药物名称、剂量和用法
先开口服用药，后开注射用药
（二）临时医嘱
示例：
血液分析+血型
尿液分析
粪常规
心电图
全胸片（正位）
乳腺B超
空腹血糖
凝血四项（PT + APTT + TT + Fbg）
肝功能
乙肝两对半
丙肝抗体
艾滋病抗体
梅毒抗体
肾功能
电解质（K+Na+Cl-Ca++）
胃镜检查
消化内科会诊
中抢救一次
青霉素皮试（）
交叉配血
备“O“型浓缩红细胞2U
与患者谈话并签字
拟于今日14：00在静脉复合麻醉下行假体植入式隆乳术
备皮
术前12小时禁食、4小时禁饮
鲁米那 0.1术前30
阿托品 0.5mg肌注
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医嘱书写规范2024最新版
一、医嘱分长期医嘱和临时医嘱。凡系一次性执行的医嘱为临时医嘱，需多次反复执行的医嘱为长期医嘱。
二、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求内容清楚、准确，每项医嘱层次分明，只能包含一个内容。医嘱不准涂改，如必须更改或撤销时，系长期医嘱应由医师签停止执行，系临时医嘱，应用红笔在医嘱上签“取消”字样，并在执行处签名。
三、无论是医生或护士，都应在医嘱的签字栏内签上责任者的全名。
四、医师开出医嘱后，应立即在临时医嘱本上登记。医嘱要按时执行。如因医师未在医嘱本上登记或登记错误而不能按时执行医嘱的，由医师负责，护士因查对不严而不能按时执行医嘱，由护士负责。
五、除抢救病人或在手术中，医生不得下口头医嘱：若须下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
六、严禁不看病人就开医嘱，凡有此现象，护士应拒绝执行。
七、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，在术前或产前医嘱后画一条红线，并在红线下方用红笔注明“术后医嘱”或“产后医嘱”。长期医嘱因开出、停止较多，应进行重整。“重整医嘱”用红笔书写，并注明重整医嘱时间和重整者。
八、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但是，如遇抢救危重病人的紧急情况时，医师不在，可针对病情临时给予必要处理，做好记录并及时向经治医师报告。
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