职工姓名
性别
出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
市民邮箱
职业、工种或工作岗位
参加工作 时 间
申请工伤或视同工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
家庭详细 地 址
受伤害经过简述要（可附页）：
受伤害职工或亲属意见：
签字： 年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字： 印章 年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章 年 月 日
备注：
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