中医病历书写模板范文，中医病历书写基本规范(2010)
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中医病历范文60篇免费
面对当前依然复杂的疫情防控形势，为进一步规范辖区门诊部、诊所等社会办医疗机构的院感防控举措压实医疗机构疫情防控主体责任，近日，东城区卫生健康监督所专门针对中医医疗机构，东城区卫生健康监督所依托国家中医药名词术语成果转化与规范推广项目，经由中国中医科学院专家委员会联合制定了《医疗机构新型冠状病毒肺炎相关病历中医诊断名词术语表述指南》。
2021年12月9日上午，东城区卫生健康监督所执法人员对辖区内中医诊疗机构的疫情防控情况进行了监督检查。
这里是预检分诊台，在这里，患者要进行相关信息登记，是医院疫情防控的第一道防线。
执法人员着重对中医医疗机构是否接种十一类症状患者的情况进行检查。执法人员随机选择了一间诊室，抽查了患者电子病历。
按照要求，疫情防控期间，社会办小型医疗机构严禁擅自接诊发热、干咳、鼻塞等11类症状患者、严禁开具“两抗一退”处方和销售相关药物。然而，执法人员在查看病例过程中，电子病历中一名症状描述为“大便溏”的患者引起了执法人员的注意。
如果社会办小型医疗机构接诊了“11类症状”患者，根据《中华人民共和国传染病防治法》的相关规定，卫生监督员将给予相关违规机构行政警告，并启动“熔断”机制，关停相关医疗机构或相关科室。
执法人员告诉记者，新冠肺炎的“11类症状”是西医描述，对于相同病情、症状，中医的表述另成体系，有不同的地方。监督员对中医医疗机构或科室的监督检查，如果只停留在字面表述上，恰巧中医医生又没有在病历上，直接表述“11类症状”，监督员就会认为其没有接诊“11类症状”的患者。这种情况必然会造成防疫漏洞。
中医文化博大精深，病症表述较为深奥难懂，如对症状分辨不清，会给新冠肺炎疫情防控工作带来了极大的隐患和风险。为此，东城卫生健康监督所针对中西医表述不同，推出了《新冠肺炎病历中医术语表述指南》。
《新冠肺炎病历中医术语表述指南》是中国中医科学院多位知名专家共同研究推出的，具有较高的权威性和实操性。
附录：十一类症状及相关中医诊断术语
记者：薛东阳 摄像：李昂
来源： 法治进行时
中医病历模板电子版
初学中医时，曾拜访一名伤寒大家，问其如何学习中医，他强调说：“读医案，读大量医案。”古人也说：“读书不如读案”。自古到今，学医的人不能不读医案。明代的孙一奎说：“医案者何？该诊治有成效，剂有成法，固记之于册，俾人人可据而用之。”而且读医案，就像跟师临诊一样，能从中获益，也是提高临床疗效的重要途径之一。所以，小编想推荐以下几本优秀的医案给大家：
1、《临证指南医案》
《临证指南医案》是一部学医者多半都要读的医案，其门类清楚，诊断详明。但由于是叶氏门人整理，有些辨述议论不一定是叶天士原意，故徐灵胎的评论，有进一步阐述原案之处。
2、《寓意草》
喻嘉言在此书中建议临证时要“先议病，后用药”，并制定详细的“议病式”，至今仍是中医常用的病历标准格式。并详细记载了医案60多条，每条医案均有详细的“议病”过程。
3、《经方实验录》
此书著名中医经方家曹颖甫与其弟子姜佐景临证的100例病案，详细阐述了师生二人数十年运用经方治病的经验。其病案记载详尽真切，能让读者有身临其境的感觉。深入浅出，由简而繁，易学易懂，是临床医生、中医院校师生必备的参考书。
4、《柳选四家医案》
此书选案严谨，评注恰当，按病分类，便于查阅，故自刊行以来，颇受欢迎，享誉医林。所选医案以内伤杂病为主，兼顾外感、外疡、妇人及小儿。书中理法方药齐备，辨治思路井然，是一部不可多得的医案佳作。
5、《张聿青医案》
该书记载了张乃修先生疗效卓著的临床经验与用药特点，记载医案详细完整，突出审证求因；医案记载诊法长于脉舌，辨证体贴入微；尤其是每案后的批注，切中肯綮；每寓医理于医案叙述之中，有发前人之所未及发，言众人之所不能言。
6、《孙文垣医案》
孙一奎精于辨证，治疗能融会前人学术经验，提出新的见解，每能启迪后人。其案语详细，让读者能清晰地了解到孙氏辨证用药的思路。
中医病历中体格检查需包含的独特内容
为持续提高病历质量，根据山东省中医院工作计划安排，2018年12月底，该医院组织对非手术科室进行了病历质量评比。
评比参照《山东省病历质量评价标准（2018版）》《中医住院病案首页数据填写质量规范》，随机抽取38个临床科室76份病历，本次重点评估病案首页、入院记录、首次病程记录、48小时上级医师查房记录等，经过评比，分数位列前三名的医师荣获“优秀病案奖”。
王长春（99分，针灸科），考希良（98分，风湿病科），李璇（96分，新生儿监护室），周乐（96分，东区肾病科）。
通讯员 褚志杰 齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 陈晓丽
中医病历书写中涉及的中医诊断,包括
1、高血压：
【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。中医：要求舌苔脉象及二便情况。
【既往史】高血压病史10余年。
【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。
【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。
【体格检查】T： P： R： BP：
【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
2、II型糖尿病
【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周
【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。舌脉及二便情况。
【既往史】患有“糖尿病”病史3年。
【个人及过敏史】无食物药物过敏史。
【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
【体格检查】T： P： R： BP：
【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L。
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
3、冠心病
【主诉】 间断心前区疼痛3天
【现病史】 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
【既往史】 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。
【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。
【家族史】父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
【体格检查】T： P： R： BP：
【辅助检查】心电图：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
4、脑梗塞
【主诉】头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
【现病史】患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。2周前因受累后上述症状进一步加重，来诊。二便正常、夜间睡眠差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
【既往史】高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可；2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。
【个人及过敏史】无吸烟及饮酒爱好，对青霉素及鱼虾过敏。
【家族史】否认家族性遗传病史。
【体格检查】T：37.4℃ P：84次/分 R：19次/分 BP：150/80mmHg
双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略有变浅，鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4－级，左下肢肌力3级，右侧颜面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常，四肢各肌腱反射活跃（+++），右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。
【辅助检查】头颅MRI（2009-11-21 二炮医院）示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞；头CTA（2009-11- 二炮医院）右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
5、脑动脉供血不足
【主诉】头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
【现病史】三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，一周前无明显诱因上诉症状加重，来诊。睡眠差，易惊醒，大小便尚可，舌红苔黄腻脉弦。
【既往史】平素体质尚可。
【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。
【家族史】父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
【体格检查】T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg
颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。
【辅助检查】
颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
6、前列腺增生
【主诉】尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天
【现病史】一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，2天前上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，来诊。小便频数，大便正常，舌红苔黄腻脉数。
【既往史】既往体健。
【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。
【家族史】父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
【体格检查】T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg
肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。
【辅助检查】
血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
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