无锡市职工工伤认定申请材料接收单
No.
一、用人单位
单位名称(盖章)：
社保代码：
工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取
邮寄地址及邮政编码：
联系人姓名：
联系人手机：
二、受伤职工
姓名：
性别：
社保代码：
身份证号码：
工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取
邮寄地址及邮政编码：
联系人姓名：
联系人手机：
三、报送材料
序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数
1、申请表一式二份□
2、用人单位营业执照□
3、劳动合同□
4、诊断证明和诊疗资料□
5、受伤职工身份证□
6、受伤职工考勤记录□
7、作息时间□
8、上下班路线图□
9、公安交管部门责任认定书□
10、居住地证明□
11、证人证言及资格证明□
12、□
13、□
14、□
15、□
16、□
我局于年月日接收到上述打“√”的申报材料。
报送人签名：接收人签名：
联系电话：联系电话：
注：本接收单一式两份，人社部门签收材料后，一份退还申请人。
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