【关键词】意外伤害保险 伤残赔偿金 赔偿标准
【案情简介】
公司为员工向保险公司投保了团体保险，保险期间为12个月。险种包括团体意外伤害保险A款、附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外伤害住院津贴医疗保险。其中，团体意外伤害保险A款的基本保险金额为900000元，附加团体意外伤害医疗保险的基本保险金额为100000元，附加团体意外伤害住院津贴医疗保险的基本保险金额为100元/人/日。
保险期间，某员工在安装电梯时，被高空坠落水泥块砸中颈椎后背部导致受伤昏迷。事发后，该员工被送至医院并住院治疗，共住院14天，支付医疗费17363.29元。后公司向被告保险公司申请理赔，保险公司支付保险金9991.06元，其中附加团体意外住院津贴医疗保险给付1400元。
公司委托司法鉴定所对该员工的伤残程度对照《人身保险伤残鉴定标准(行业标准)》作法医学评定。该司法鉴定所出具鉴定意见书，认为被鉴定人该员工因意外致右上肢肌力Ⅳ级，左上肢肌力Ⅴ级构成七级伤残。该员工为此支付鉴定费2160元。
另外，案涉保险合同《十级残疾程度与保险金给付比例表》中七级伤残对应的给付比例为10%。庭审中，保险公司申请对该员工的受伤程度分别按照保险合同《十级残疾程度与保险金给付比例表》及《人身保险伤残鉴定标准(行业标准)》进行法医学评定。经委托医院出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：对照《十级残疾程度与保险金给付比例表》相关条款，该员工的损伤不在该表中44项残疾之列，不构成残疾等级;对照《人身保险伤残鉴定表(行业标准)》相关条款，该员工二上肢肌力IV级构成7级伤残。保险公司为此支付鉴定费4320元。
【争议焦点】
该员工的伤残赔偿金应适用《十级残疾程度与保险金给付比例表》，还是依照《人身保险伤残评定标准》进行赔付。
【裁判结果】
一审：
1.保险公司应于本案一审判决生效之日起五日内向该员工支付理赔款97379.57元。二、2.驳回该员工的其他诉讼请求。
二审：
1.撤销一审判决;
2.保险公司应于本判决生效之日起十日内向该员工支付保险理赔款367379.57元。
3.驳回该员工的其他诉讼请求。
【观点要旨】
未尽提示说明义务，意外伤害保险伤残赔偿金应按《人身保险伤残评定标准》进行赔付。
【法理分析】
案涉团体意外伤害保险条款中约定，残疾赔偿金按《人身保险伤残评定标准》进行赔付。而投保单特别约定载明，意外伤害事故致《十级残疾程度与保险金给付比例表》(详见附件)所列残疾程度之一者，保险公司按相应比例给付保险金。对于非专业的投保人，并不当然知晓《人身保险伤残评定标准》与《十级残疾程度与保险金给付比例表》的具体差异。所以保险公司在投保单上以“特别约定”方式，对保险条款中残疾赔偿金的赔付标准作出变更，实际上限制了被保险人的权利或限缩了保险人的义务。因特别约定条款为重复使用而预先拟定，在本案中视为格式化免责条款，故保险公司应依法就该特别约定条款及附件向投保人尽到提示和明确说明义务。
本案保险公司未提供证据证明在投保时已将该附件交付投保人，亦未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对残疾保险金按比例表进行赔付作出提示。仅提供投保单由投保人盖章确认，并不能证明保险公司在承保时已就《十级残疾程度与保险金给付比例表》的涵义、法律后果向投保人尽到明确说明义务，以达到使常人理解的程度。因此，特别约定条款中关于残疾赔偿金按照《十级残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付的内容对投保人和被保险人不产生法律效力。
【相关法律】
《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、六十四条
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第十九条
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