电子病历存在缺陷不等于伪造
2014年11月17日全麻下行颅骨牵引复位、取髂植骨、枕颈融合术，原告于2015年2月4日出院，出院诊断急性脑梗死、闭锁综合征、寰枢椎关节脱位、高位颈脊髓病、颈椎病、小脑扁桃体疝。
有的病程记录的记录时间与电子病历系统中显示的创建时间不一致。根据被告医院电子病历系统显示，主治医师于2014年10月30日创建的入院记录、主治医师首次查房记录、日常病程记录、于2014年11月3日创建的查房记录、日常病程记录均于2014年11月17日由主治医师进行了审签;主治医师于2014年10月30日创建的首次病程记录于2014年11月18日由主治医师进行了审签。被告医院的电子病历系统文件菜单的打印输出病历，打印时可以选择打印格式，最终格式：打印时不打印病历各版本的修改痕迹，只打印最后版本的内容;原始格式：打印时保留各次修订的痕迹。原告认为被告的病历存在伪造、篡改的情况，原告申请本院调取2014年11月18日前的相关病历内容的原始格式，本院依申请调取的相关病历原始格式内容与被告出示的相关病历内容一致。
北京法源司法科学证据鉴定中心2016年3月25日作出(京)法源司鉴[2015]医鉴字第369号司法鉴定意见，1.大连医科大学附属第二医院在对被鉴定人韩某某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果之间具有一定因果关系;医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。
一审法院认为，被告对原告的诊疗行为经北京法源司法科学证据鉴定中心确定存在被告的诊疗行为存在过错，该过错与原告的损害后果之间存在主要因果关系。关于原告提出的病历存在伪造、篡改的意见，虽然根据电子病历系统显示部分病历在创建之后进行了审签操作，但本院依原告申请调取的相关病历的原始格式内容与被告出示的最终格式病历内容系一致的，故不能仅根据电子系统显示时间有出入就认定病历存在篡改或伪造的情形。关于原告提出的病历记载前后不一致的意见，根据病历书写基本规范的规定，首次病程记录及上级医师查房记录的记载内容包涵诊断内容，而日常病程记录没要求必须记载诊断内容，原告的病历中首次病程记录和上级医师查房记录中按照规定记载了小脑扁桃体疝的诊断，未记载的系日常病程记录，故不能因此认定病历存在伪造、篡改的情况。关于原告提出的麻醉记录单中的诊断未记载小脑扁桃体疝的诊断，亦不能依据此认定病历伪造或篡改。关于小脑扁桃体疝和小脑扁桃体下疝的诊断问题，鉴定机构已给予充分注意，并在此基础上判定了被告的过错责任，故原告提出的病历存在伪造或篡改的意见，本院不予采纳。综上，本院认为被告按照80%的比例承担赔偿责任比较合理。【大连市沙河口区人民法院(2015)沙民初字第03155号民事判决】
本院认为，关于上诉人主张被上诉人应承担100%赔偿责任比例问题。鉴定机构根据送检的双方确认的全部病历材料复印件作为鉴定材料，已经做出鉴定意见确定被上诉人的诊疗行为与上诉人的损害后果之间存在主要因果关系，一审法院依据该过错程度确定被上诉人承担80%的赔偿责任比例合理适当。一审法院认为调取相关病历的原始格式内容与最终格式病历内容一致，不能仅根据电子系统显示时间有出入就认定病历存在篡改或伪造的情形;以及认为小脑扁桃体疝和小脑扁桃体下疝的诊断问题，鉴定机构已给予充分注意，并在此基础上判定了被上诉人的过错责任程度并无不当。现上诉人主张病历存在伪造或篡改，系主张推定被上诉人应承担100%的过错责任，因现有鉴定意见已经证明被上诉人医院的过错程度，不应再适用推定，故上诉人主张改判被上诉人承担100%的赔偿责任，没有事实和法律依据，本院不予支持。【辽宁省大连市中级人民法院民事判决书(2016)辽02民终5467号】【二〇一六年十一月十五日】
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