案情介绍
2017年9月6日上午9时37分，储某因“多关节疼痛10年余，加重伴腰痛20天”入被告某中医一附院处住院治疗。入院诊断：1.腰痛待查;2.痛风;3.慢性肾脏病(CKD3期);4.肾结石。入院后被告予止痛、对症处理，完善相关检查。9月14日15时许，储某诉便秘、腹胀，被告给储某行中药灌肠治疗，中药灌肠结束储某即感腹胀加剧伴明显腹痛，告知被告医师，被告19:15医嘱腹部正位片检查，并于19:40使用开塞露2支纳肛。20:30储某诉腹部胀痛加剧，伴有畏寒，21:00储某诉腹胀，寒战，有尿意不能自解。请泌尿外科会诊，考虑为急性尿潴留、腹痛待查。15日13:15在全麻下行“剖腹探查术+乙状结肠造瘘术(双管)+腹腔冲洗引流术”。术中诊断考虑：1.直肠(下段)穿孔并急性腹膜炎;2.感染性休克。储某术后转ICU治疗，但病情持续加重，于9月29日出院。其后储某先后在某县医院，某县中医院治疗。2019年12月25日，储某因治疗无效死亡。
原告(储某家属)认为被告某中医一附院存在过错，导致储某死亡，应当承担赔偿责任，双方协商无果，原告遂诉至当地人民法院。且看审判详情。
患方观点
原告认为：由于被告某中医一附院对储某进行中药灌肠治疗的过程中，未尽合理注意义务，致储某直肠穿孔后腹腔感染;在储某治疗后即出现明显腹痛情况时，被告某中医一附院也没有尽到相应的诊疗义务，延误肠穿孔的早期发现和早期手术治疗的最佳时机，20余小时后才行手术治疗，致储某肠穿孔后腹腔感染被迫行肠造瘘手术，患者的死亡与被告的诊疗行为存在直接的因果关系。请求判令被告一次性赔偿原告医疗费等共计809532.84元。
医方观点
被告辩称：医方给患者储某的诊疗行为符合诊疗规定。患者储某具有中药灌肠明确适应症，患者出现肠穿孔与其自身的基础疾病有关，与医方的治疗行为无关。即使我院对患者的治疗行为存在过错，该过错的损害后果也应该是肠穿孔而不是死亡。在医方告知患者家属患者病情较重的，无出院指征，自动出院可导致患者病情加重甚至死亡的风险的情况下，患者家属仍然坚持出院。患者出院后先后在某县医院、某县中医院、某省立医院进行治疗。患者于2019年12月25日死亡，从原告提供的材料无法确定患者的死亡原因，同时患者的死亡时间距离医方给其治疗的行为已有两年多，患者的死亡是与其后来治疗有关，与医方治疗无关。患者储某本身就患有多种疾病，没有做尸检的情况下，无法确认其的死亡原因。医方认为患者的死亡与医方的治疗行为是没有任何因果关系的，其死亡的损害后不应由我方承担。
双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗过错司法鉴定
司法鉴定
医疗过错司法鉴定意见：本案被告某中医附一院为被鉴定人储某实施的中药灌肠治疗并非常规治疗方法，但治疗前并未签署知情同意书，存在一定不足。被告提交的中医期刊文献上刊发的文章显示中药保留灌肠对于慢性肾脏病或慢性肾功能衰竭具有一定的作用，但未能提供相应的诊疗指南或者专家共识。被告陈述材料显示，中药灌肠药物系院内制剂。被告14日18:37病程记录未记载被鉴定人出现腹痛的原因，对于分析被鉴定人病情有不利影响，但当日20:30普外科会诊记录显示被鉴定人系中药灌肠后出现腹胀、腹痛症状。一般而言对于灌肠后出现的腹痛、腹胀情形，应首先考虑到肠穿孔情形，被告未能考虑该情形，存在诊疗思维局限。另外被鉴定人腹痛腹胀明显且已出现畏寒怕冷的情形下已符合急腹症诊断，该情形为灌肠禁忌症，但外科会诊仍建议给予中药灌肠治疗，存在过错。被鉴定人14晚21:00仍有畏寒，全腹部CT提示右侧结肠旁沟及盆腔片絮状渗出影，同时被鉴定人体温升高至38.7℃，中性粒细胞百分比升高，对于以上情形被告应当考虑到腹膜炎的可能性。但外科电话会诊显示医院考虑为腹痛系泌尿系统结石导致可能，不排除不完全性肠梗阻。以上判断依据不足，表明被告对于肠穿孔及腹膜炎疾病的认识存在缺陷。另外，对于腹痛病人，在未明确病情前给予镇痛治疗，虽然可缓解症状，但会掩盖病情，被告多次给予被鉴定人山莨菪碱止痛，存在不当。被鉴定人2017-09-15上午再次行腹部CT检查示直肠壁增厚并邻近气体密度影，盆腔及右侧腹膜后脂肪间隙模糊、多发片絮影;考虑为直肠穿孔并盆腔、右侧腹膜后感染可能。外科于08:50会诊，建议给予急诊手术。被告于当日12:45入手术室，13:15开始为被鉴定人实施手术治疗，被鉴定人明确肠穿孔及腹膜感染后近4小时为被鉴定人实施手术治疗，难以体现急诊手术的特点。被告某中医药大学第一附属医院对被鉴定人储某的诊疗行为存在过错，该过错与储某的损害后果之间存在因果关系，因果关系原因力大小，为主要程度作用范畴。
法院观点
法院查明事实，患者储某因“多关节疼痛10年余，加重伴腰痛20天”到被告某中医附一院就诊，医患关系成立。根据某司法鉴定机构鉴定意见：被告某中医药大学第一附属医院对被鉴定人储某的诊疗行为存在过错，该过错与储某的损害后果之间存在因果关系，因果关系原因力大小，为主要程度作用范畴。综合考虑本案案情、损害后果及被告过错程度等，并结合储某在整个治疗过程中的配合程度，确定被告的过错参与度为50%。
判决结果
二〇二〇年七月二十一日法院判决，被告某中医药大学第一附属医院赔偿原告432389.5元。
笔者提醒
1.中药制剂的现状。
国家为促进中医发展，对医院自制中药制剂采取一个开放性的态度，其应用门槛远低于西药，不需要经过药品三期试验等上市流程即可进入临床应用，虽然只允许在本医院使用，但是其有效性、安全性并没有通过循证医学论证，相比严格按照一般药物上市流程而应用的西药而言，存在一定程度的“超额风险”。因为其上市流程被“网开一面”，导致医院的自制药品存在一定的乱象，不少医院的制剂室收入畸高，生产出来的药品既昂贵又效果欠佳，甚至副作用大，对患者带来不少损害。
2.本案中医院被鉴定为主要责任，但法院认定为50%的赔偿责任。
本案中，被告医院在存在禁忌症的情况下使用中药灌肠，其后又误诊急性腹膜炎，其后的治疗又不规范，被鉴定为主要责任合理合法。但法院认定医院的赔偿责任为50%(同等责任)，可能考虑到患者对治疗不太配合，术后自行要求出院，转院的医院并非上转上级医院，而是下转基层医院，对治疗结果也有影响。根据《民事诉讼法》，法院是可以参考鉴定意见行使自由裁量权的。
3.医院如何避免上述悲剧发生?
本案中医院医务人员没有规范使用中药制剂是悲剧发生的主要原因，科学生产并使用中药制剂，既可为患者带来获益，又可促进祖国传统医学的发展，但是不规范生产使用中药制剂也会贻害无穷，林律师建议每个医院都加强自制药品的管理，将病人的健康生命安全放在首位，方可减少本案类似的悲剧发生。
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