什么叫省级统筹，社保省级统筹
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省级统筹的意义
长期以来，我国基本医疗保险制度因统筹层次较低，限制了制度的公平性和基金使用效率，这在一定程度上影响了共同富裕战略目标的实现。对此，党和国家大力推进基本医疗保险省级统筹（以下简称“医保省级统筹”）。
2025年的政府工作报告提出，要稳步推动基本医疗保险省级统筹。据首都医科大学国家医疗保障研究院价格招采室主任蒋昌松梳理，2025年地方政府工作报告里就有5个省份提到医保省级统筹工作——辽宁工伤保险实现省级统筹；福建完善工伤保险省级统筹制度；山东启动实施职工医保省级统筹；湖北持续推进基本医疗保险省级统筹；四川实施调剂金式基本医保省级统筹。
此前国家顶层设计里也经常提到：2016年国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出到2020年建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保省级统筹；2020年中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了实施医保省级统筹的思路和要求；2022年党的二十大报告强调要推进医保省级统筹……
目前，我国的基本医保省级统筹迎来重大进展——全国已有北京、上海、陕西、四川、宁夏等12个省份实现职工和居民医保省级统筹。
从“地方打架”到“全省一盘棋”
医保省级统筹，顾名思义，是指将基本医疗保险的统筹层次提升到省级层面，通过统一全省范围内的医保政策、筹资标准、待遇保障、基金运行管理等措施，实现全省医保资源的整合与高效利用。
过去，我国大多数地区医保实施的是地市级统筹，区域间存在发展不平衡、不充分的问题，不同市县在参保筹资、报销比例、药品目录等方面存在显著差异。另一方面，我国各地区财政实力差距不一，部分地区由于财政薄弱，难以支撑高水平的医疗保障服务，省级统筹可以通过全省范围内的财政支持和资源调配以此来增强医保基金的抗风险能力。尤其是江苏、广东、浙江等省份，通过区域间的协调发展和支持，不仅可以帮助财政实力较弱的地区提升医疗服务水平，还能确保全国范围内医保制度的可持续性和公平性。这在一定程度上通过基金共济平衡了区域间的基金余缺，提高了基金使用效率。
再来看看一组数据：国家医保局发布《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，2024年全国住院费用跨省直接结算1433.56万人次，基金支付1586.73亿元，比2023年结算人次增长27.37%，基金支付同比增长17.43%；全国门诊(包含普通门诊、门诊慢特病、药店购药)费用跨省直接结算2.24亿人次，基金支付360.51亿元，比2023年结算人次增长90.18%，基金支付同比增长94.36%。
不同的医保政策带来了不同的管理方法和结算系统，这不仅极大地增加了管理和监督的成本，也增加了异地就医成本。据第七次全国人口普查数据，2020年我国流动人口约3.76亿人，其中省内流动人口2.51亿人，占比66.8%，省内流动人口规模和占比分别较第六次全国人口普查时增加1.16亿人和5.7%。随着越来越多的人跨市、跨省工作和生活，低层次的医保统筹难以满足流动人口的医疗保障需求，省级统筹的出现则打破了不同区域间的就医限制，变省域内“异地就医”为“一地就医”。
多省份医保省级统筹按下“加速键”
尽管不同省份的省级统筹实践在多个方面存在差异，但这些探索为进一步完善省级统筹政策设计、稳步推进省级统筹进程提供了有益借鉴。
从各地推进实施的政策来看，分步推进实施省级统筹是各地最为主要的方式，具体表现在先居民医保统筹后职工医保统筹。例如贵州省在今年年初提出，2025至2027年，按照先居民医保、后职工医保的顺序，分步推进实施省级风险调剂，后期条件成熟后再逐步推行省级统收统支；吉林省在做实市级统筹前提下，按照先城乡居民基本医疗保险、后职工基本医疗保险的改革顺序，择机建立分险种省级风险调剂金，并逐步向调剂金模式的省级统筹过渡，增强基金抗风险能力；山西省则是先全省居民医保将实现参保范围、待遇标准、基金预算管理、基金调剂管理、经办服务、信息系统“六统一”。
“中国医疗保险”此前报道，截至2024年底，全国已有12个省份实现职工医保省级统筹，城乡居民医保省级统筹省份达12个，其中北京、天津、上海、重庆4个直辖市及陕西、宁夏、四川、海南、江西等省份实现职工、居民医保“双统筹”。
从基金池的管理来看，大多数地区主要采取两种模式：一种是医保基金统收统支，另一种是建立省级风险调剂金机制。比如辽宁省实施医保基金省级统管、市级兜底的省级统筹调剂制度，再利用3年左右规范筹资、待遇和支付等政策；而贵州省分别设立居民医保、职工医保省级风险调剂金，纳入省财政专户管理，单独建账、专款专用，强化与基金预算管理的衔接和协同。宁夏创新采取“预拨结算制”，将调剂金管理方式由“被动申请”调整完善为“主动补给”，提高医保基金使用效率，共同指向管理效能提升。此外，从基金管理机制分析，目前仅天津的医保省级统筹实现了垂直管理的经办模式，其余省份则是分级管理的模式。
推动基本医疗保险的统筹层次是完善我国医保制度的必然要求，但要实现医保省级统筹，并非是一件易事。
武汉大学政治与公共管理学院董波在《医保省级统筹的现状、问题与建议——基于政策文本分析》一文中指出，各地省级统筹进展缓慢的主要原因在于以下几个方面：一是基金分配风险调整机制有待完善，各省份在风险调整中比较重视医保基金的扩面、征收、支出以及医疗费用的控制等，并将以上指标的完成情况与统筹基金调剂比例相挂钩。但因为缺乏对参保人群健康风险变化的关注，这种风险调整机制可能不利于科学客观地评估各区域的基金收支风险，也不利于提高省级统筹基金分配的公平性；二是基金管理机制改革相对滞后，由于省级统筹只是将地方的基金收入上解到省级，而基金经办与监管职责仍归属地方，这种省市两级间职责的不对等容易诱发地方的道德风险，包括地方医保管理机构征缴监管积极性下降、医疗机构诱导需求增强和参保人过度医疗等。而分级管理则不利于这些风险的规避，因为分级下的医保经办管理实质上仍为各地自主负责，独立、分散的状态并未改变，不仅经办效率低，也增加了省级对地方的监管难度；三是统筹层次提升的配套改革未能协调推进，目前这些联动改革未能有效推进，只有福建在职工医保省级统筹中初步推进了统筹层次提升与深化医改的协同。为充分发挥省级统筹的政策效果，他建议可以从合理把握省级统筹政策的实施条件与统筹模式、促进医保政策与经办管理体系的统一、完善省市两级政府间的基金风险共担机制、协同推进统筹层次提升的配套措施改革四个方向加以改进。
对老百姓意味着什么？
省级统筹后，医保基金共济能力和抗风险能力得到明显提高。
对于参保人来说，医保省级统筹实施后带来的好处则体现在生活当中的方方面面。医保省级统筹不仅有利于全省各地区获得与发达地区基本相同的医保待遇，全省人民公平享受医药卫生体制改革与医疗技术进步带来的健康福利。同时，还有利于增强加快发展地区医保基金的兜底保障能力，有效提高困难群众的医保待遇，缓解健康风险冲击，防止因病致贫因病返贫。
具体来看，在待遇保障方面，省级统筹有助于促进不同区域间的政策统一和保障待遇的提高，平衡区域间的待遇差异。比如，安徽省明确健全职工医保、居民医保门诊保障政策，完善全省统一的门诊慢特病保障措施。四川省从2024年起将按照“规范统一，促进公平”的原则，医疗保障部门将逐步规范统一全省职工医保、居民医保同一制度内参保人员住院、普通门诊、门诊慢特病、“两病”门诊用药等待遇保障政策。这也意味着，未来全省范围内就医报销通道将打通，省内看病可直接报销。
在参保筹资方面，省级统筹后，全省将逐步统一居民医保的个人缴费标准、财政补助标准以及职工医保的缴费基数、费率、年限等。例如，四川省从2024年起统一居民医保集中缴费期，并计划逐步实现缴费政策的动态调整，确保费率与支付水平相协调。辽宁省规范全省待遇政策，设立职工医保和居民医保待遇保障最低指导线并动态调整，托低稳高、缩小差距，推进公平适度保障，不断优化参保群众的待遇水平。这一举措减少了因地区经济差异导致的缴费负担不均衡问题，增强了制度公平性。
在医保支付方面，在国家统一的药品目录内，省级医保部门以国家医保药品目录为基础按规定将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付范围，以及将医疗服务项目、医用耗材纳入基本医疗保险支付范围。例如，四川省统一医保支付机制，完善医保目录管理机制，将符合条件的药品（民族药品、中药饮片、医疗机构制剂）、医疗服务项目、医用耗材纳入基本医疗保险支付范围，逐步规范乙类药品、医疗服务项目个人先行自付比例，2025年底前基本实现全省基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材支付范围和支付类别统一。
除医保省级统筹外，跨省协同也同样让人期待——目前长三角地区正在试点异地门诊直接结算，2024年三省一市双向结算超800万人次，为全国统筹积累经验。2018年9月，长三角在全国率先启动了异地就医门诊直接结算试点，试点涉及2批次共17个城市统筹区，长三角异地就医门诊直接结算信息平台也由此建立。现如今，三省一市的医保结算系统均接入国家层面的统一信息平台，并已在区域内实现联通。这也意味着，在异地就医门诊直接结算上，长三角已经实现了统筹区和医疗机构的全覆盖，涉及41个城市1.8万家医疗机构。或许未来，“一地就医”的时代即将到来。
来源 | 中国医疗保险 不知
编辑 | 刘莹 吴晗潇
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基本医疗保险省级统筹
基本医疗保险制度的统筹层次是医保制度有机构成的基本要素，与“大数法则”效应、基金使用效率和保障能力有直接关联。提高基本医保的统筹层次，不仅是缩小区域差距、提高基金运行效率的关键举措，更是扎实推进共同富裕的内在要求。
党中央、国务院高度重视提高基本医保统筹层次工作，多次作出高位部署，要求推动基本医保省级统筹。2021年、2022年、2024年国务院政府工作报告先后三次提出推动基本医疗保险省级统筹。2024年7月，党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》，再次强调推进基本医疗保险省级统筹。在基本医保制度健全完善过程中，国家医保局积极指导各地按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹。
从当前各地的推进情况看，在前期10个省份已实现基本医保省级统筹的基础上，2024年又有多个省份结合自身经济社会发展情况，因地制宜推进基本医保省级统筹相关工作。
从险种来看，一些省份从单个险种（即职工医保或居民医保）入手，如山东省聚焦职工医保，于2024年1月起启动实施职工医保基金全省统筹调剂；山西省则专注于居民医保，在方案中提出统一全省居民医保基金管理模式，建立调剂金制度。一些省份采取分阶段推进的方式，如安徽省在推进省级统筹的文件中明确，2025年先实施居民医保省级调剂金制度，一年后实施职工医保省级调剂金制度。还有一些省份选择同步推进两个险种省级统筹，如四川省于2024年1月同步推进职工医保和居民医保省级统筹。
从实施模式来看，各省份形成了两种省级统筹典型路径。早期实现省级统筹的北京、天津、上海、重庆四个直辖市和海南、西藏等省份，采取了统收统支的模式。新晋改革省份更多考虑现实基础，大多选择调剂金模式，如江西省、陕西省均在2024年印发相关文件，明确以基本医疗保险基金市级统收统支为基础，建立基本医疗保险基金省级统筹调剂制度，职工医保和居民医保基金分险种建立省级调剂金。
从改革成效来看，省级统筹地区已经取得一定成效。
首先，医保基金安全性显著提升。统筹调剂扩大了“资金池”，有效提高省级统筹地区医保基金筹资能力、支付能力以及抗风险能力，从机制上有效减轻部分地区医保基金风险。如四川省自2024年开始实施省级统筹，省级调剂金实施总体平稳，基金调剂有效，缓解了省内多个市州医保基金支出压力，多地已脱离基金风险预警，运行状况有所好转。
其次，医保制度公平性有所增强。实施省级统筹，能够有效推动省级统筹范围内各地区在医保筹资、待遇、管理、服务及信息系统等方面逐步统一，缩小地区差异、提高服务质量。如安徽省在推进医保省级统筹中明确逐步实现参保覆盖范围、筹资缴费、待遇保障、基金运行、基金调剂、医保支付、医保公共服务“七统一”，促进医保制度更加公平。
最后，基金管理效益得到提升。省级统筹有助于提高医保基金的使用效率，促进医疗资源合理配置。如四川省明确对各地违反规定造成基金增支或损失的情况作相应扣减，充分发挥调剂分配对风险管控的重要作用，倒逼市（州）加强基金管理，压实主体责任。宁夏在前期建立调剂金申请考核机制的基础上，将调剂金管理方式由“被动申请”调整完善为“主动补给”，明确以事前调剂“风险”为目标、事后考核为“指挥棒”，充分发挥医保基金使用绩效、基金监管、审计巡视等综合考评作用。
推进省级统筹并非简单提高基金共济范围到省一级的改革，而是系统集成的系列工作和改革，不能一蹴而就，而是循序渐进、绵绵用力的过程。随着更多省份加入改革行列，我国医保制度将朝着更加公平、更有效率、更可持续的方向不断迈进。（ZGYB-2025.03）
原标题：推动基本医疗保险省级统筹
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 陈嘉蕾
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广东医保省级统筹
今年政府工作报告提出“推动基本医疗保险省级统筹”。其实，自2011年7月1日起施行的社会保险法就早已提出，基本医疗保险基金逐步实行省级统筹。目前，推进基本医保省级统筹的省份越来越多，他们在推进过程中形成了哪些特点？存在哪些问题？需要注意哪些要点？今天，健康报邀请相关管理者、专家分享经验与观点。
大势所趋 仍需稳扎稳打
【嘉宾】
中国社会保障学会副会长
浙江大学国家制度研究院副院长
金维刚
提高基本医疗保险统筹层次是增强公平性、适应流动性、实现可持续性的重要基础。2020年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。为贯彻落实有关决策部署，2021年9月，国务院制定并发布《“十四五”全民医疗保障规划》，提出按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹。今年，党的二十届三中全会发布《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》，再次强调推进基本医疗保险省级统筹。
由此可见，推进基本医保省级统筹是我国全民医保发展的一项基本目标，是深化医保改革发展的必然趋势。
统筹层次低导致诸多问题
长期以来，我国基本医保统筹层次偏低，职工医保以地市级统筹为主，城乡居民医保以县（市、区）级统筹为主。由于统筹层次偏低，医保领域主要表现出以下5个问题：
一是统筹地区过于分散造成医保政策和管理体制碎片化。
二是各统筹地区之间在医保政策、管理、服务、信息系统等方面不够统一，不符合全民医保的客观要求。
三是各统筹地区之间在缴费基数、费率、待遇标准及管理服务水平方面存在差异，这引起不同统筹地区的一些参保人员的攀比和不满。
四是各统筹地区医保基金收支及结余状况存在显著差异，有些统筹地区医保基金收不抵支，也有些统筹地区医保基金结余较多，不同地区苦乐不均。
五是参保人员医保关系跨统筹地区转移接续不够顺畅，这导致一些跨统筹地区流动的就业人员或迁移人口在调入或迁入新的统筹地区后不能及时享受医保待遇。
提能力的成效已显现
目前，全国已经有12个省份职工医保实行省级统筹，还有10个省份城乡居民医保实现省级统筹。其中，京津沪渝4个直辖市和陕西、宁夏、江西、四川、海南、西藏等省份职工医保和城乡居民医保都已经实现省级统筹，山东和福建职工医保已实现省级统筹，青海城乡居民医保实现省级统筹。此外，辽宁、安徽、贵州计划在明后年陆续实行基本医保省级统筹。
上述地区实行省级统筹主要采取两种模式：一种是医保基金统收统支，另一种是建立省级调剂金机制。
目前，省级统筹地区已经取得成效，主要表现在以下5个方面：一是有效提高省级统筹地区医保基金筹资能力、支付能力以及抗风险能力；二是增强基本医保的社会互济性和保险属性，从机制上有效解决经济落后地区医保基金收不抵支甚至穿底的问题；三是有利于省级统筹地区形成全省域内医保基金收支平衡的运行机制；四是促进省级统筹范围内各地区在医保筹资、待遇、管理、服务及信息系统等方面逐步统一，特别是逐步缩小各地区之间在筹资和待遇等方面的差距，增强医保的公平性；五是有利于加强省级统筹地区范围内各地区对医保基金运行的监管，确保医保基金安全。
还存在不规范不完善等问题
实行省级统筹的地区在取得成效的同时，也出现一些问题，主要有以下几点：
一是容易出现参保患者向省会城市或中心城市过度集中就医的问题。随着省级统筹的推进，原先省内不同统筹地区对于异地就医差异化的医保支付及管理政策被取消，参保患者在全省范围内跨地区就医都将适用于统一的医保支付政策。参保患者去省会城市或中心城市大医院就医更方便，导致大量参保患者涌向大城市、大医院就医，这不仅将造成医保基金支出压力迅速增大，而且将进一步加剧医疗资源分布失衡的状况。
二是省级与市级政府之间存在责任分担问题。在实行省级统筹后，如果当期全省或部分地区医保基金收不抵支，省级政府承担的医保基金兜底责任压力增大，市级政府承担的责任压力减小。如果省级统筹实行统收统支，省内各地区医保基金上收至省级政府统一管理，市级政府不再对本地区医保基金收支失衡承担兜底责任。在这种情况下，各市级政府对于医保扩面征缴的积极性减弱，对于医保基金征缴及支出的监管力度减弱，容易导致医保基金收支失衡风险增加。
三是医保基金省级调剂金机制可能不够规范合理。由于在现实条件实行全省医保基金统收统支的难度较大，大多数地区选择实行省级调剂金机制，这是省级统筹的初级形式。在实行省级调剂金机制的情况下，各省份通常将经济发展水平较高的地区医保基金当期收支结余资金的一部分通过归集省级调剂金的方式，上收到省级医保基金专户，再调剂到经济发展比较困难的地区，相当于“劫富济贫”。目前有的实行省级调剂金机制的省份在如何分配调剂金方面还不够科学合理，存在由人为因素导致的矛盾和问题，尚未形成公平合理的调剂金机制。
四是现行医保经办管理体制还不适应医保基金统收统支的发展趋势。在省级统筹的两种模式中，调剂金模式是省级统筹的初级形式，是一种过渡性的统筹模式，未来的发展趋势将是适时转变为统收统支模式。在实行医保基金统收统支的省份，省级医保部门需要加强对省内各市（区）医保基金的调度及管理。然而，各市医保经办机构隶属于当地医保部门，由当地医保局管理，省医保局只能在业务上对各市医保经办机构给予指导，对各市医保经办机构的约束力很有限。如果对各市医保经办机构实行全省垂直管理体制，将会牵扯有关人事、社保、个人发展等方面的问题。这种状况反映出现行医保经办管理体制与省级统筹不适应。
稳步向高质量发展方向推进
鉴于多年来部分省份实行基本医保省级统筹的实践经验和存在的主要问题，今后各省份推进基本医保省级统筹的总体思路应是：根据中央关于推进基本医保省级统筹的目标要求，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为导向，按照全民医保发展规划的工作部署，积极而稳妥地协调推进各地职工医保和城乡居民医保实行省级统筹，稳扎稳打，逐步完善基本医保省级统筹机制，促进医保基金长期收支平衡，切实提高医保水平，并在条件成熟时推动调剂金模式转向统收统支模式，促进医保高质量发展。
基于此，为稳步推进基本医保省级统筹，建议各省份采取以下对策措施：
一是循序渐进推广实施基本医保省级统筹。实行基本医保省级统筹需要具备一些必要的基础条件，其中包括全省各地区普遍实现统收统支的医保市级统筹，多数地区医保基金收支基本平衡，全省各地区医保信息系统已经实现互联互通等。如果本省医保基金运行情况还不具备提高统筹层次的基础，则不可急于求成。如果贸然强行推行基本医保省级统筹，结果只会适得其反。
二是尚未实行基本医保省级统筹的省份要逐步推进各地区医保政策趋于统一，督促并指导各地区逐步缩小在医保政策、管理、服务以及信息系统等方面的差距，逐步推进各地区在覆盖范围、筹资机制、待遇保障、支付方式、基金管理、风险防控等方面实现统一规范，为实行省级统筹奠定坚实的基础。
三是已经实行基本医保省级统筹的省份要合理确定省级政府与市级政府之间的责任定位及责任分担机制，加强各地区医保基金预算管理，提升医保基金预算的科学化、专业化、规范化、精细化水平。实行省级调剂金机制的省份要合理确定调剂金调度规则以及分配方案，根据可以筹集的调剂金规模来有效运用调剂金，为各地区医保基金收支平衡提供可靠保障，逐步缩小各地区之间的差距，为今后在相关条件趋于成熟时实行全省医保基金统收统支创造有利条件。
四是逐步建立与省级统筹相适应的经办管理体系。鉴于垂直经办模式比分级经办模式的效率更高，具备相关条件的省份可实行医保经办机构垂直管理模式，降低省市两级医保部门之间的沟通难度和管理成本，从整体上提升医保经办机构的工作效率和管理服务水平。
【嘉宾】
海南省医疗保障局党组书记、主任
李文秀
2019年12月，海南省出台《海南省基本医疗保险基金统收统支管理暂行办法》及配套实施方案，在全省范围内分别实行城镇职工和城乡居民基本医保基金统收统支，实施真正意义上的基本医保省级统筹。
实行省级统筹4年多来，医保基金使用效率得到明显提高，互助共济作用得到彰显，整体抗风险能力进一步增强，有效化解地区间医保制度落实程度不平衡的矛盾。
推进“六统一”
2012至2019年，海南省实行基本医保的省级调剂金或风险金制度。截至2018年底，全省常住人口为934万人，有20个统筹区。各统筹区医保政策不一致、管理分散、能力弱小等问题突出，部分市县基本医保基金缺口扩大。为提升医保基金抵御风险能力、更好实现医保基金共济功能，海南省根据《中共中央国务院关于支持海南全面深化改革开放的指导意见》《关于支持海南医疗保障事业深化改革开放的意见》等要求，以“六统一”为抓手，全力推进基本医保省级统筹。
统一基金收支管理。全省将基本医保基金纳入省级财政专户统一集中管理，实行收支两条线。在省本级医保财政专户分设职工和居民医保子账户，实行专款专用，在省级和市县级经办机构分设基本医保待遇支出账户；基本医保保费由税务部门分级征收，按旬划转至省级财政专户，按险种全省统一分账管理；基本医保待遇实行用款计划管理，省级经办机构按季度申请，经省医保、财政部门审核后按月拨付。
统一基金预决算管理。全省统一编制基本医保基金预算。职工、居民基本医保基金预算底表由各市县级经办机构会同同级税务部门共同编制，经同级医保部门和财政部门审核汇总后报送省级经办机构；省级经办机构根据预算底表，统一编制省级职工、居民基本医保基金预算草案，分送省级医保部门审核汇总后，报送省级财政部门审核并汇总编制。
统一医保待遇政策。全省职工、居民基本医保执行统一的普通门诊、慢性特殊疾病门诊和住院的待遇政策。
统一基金经办服务。全省执行统一的基本医保参保登记、缴费申报、待遇支付等经办业务流程和服务规范。省级经办机构先后印发《全省定点医疗机构医疗费用集中审核实施方案》《海南省医疗保险基金统一结算支付经办流程（试行）》等。全省按照省级统一费用支付、市县级年度清算，省级统一基金管理、市县级承担经办服务的原则，实现全省一盘棋、全岛同城化。
统一责任分担机制。省医保局、省财政厅于2022年印发《海南省基本医疗保险基金统收统支责任分担暂行办法》，建立省和市县政府责任分担、统收统支工作考核奖惩机制，明确省直单位和市县政府落实统收统支责任分担工作职责及缺口分担相应比例。
统一集中信息平台。全省对接国家医保信息平台，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的省级医保信息平台，实现数据资源省级集中管理，多部门共享。
政策见成效
第一，提高了基本医保互助共济和抵御风险的能力。一方面将分属市县的基本医保基金归集到省里统一管理使用，进一步做大全省基本医保基金池的存量和增量，最大程度地增强全省基本医保基金互助共济和抵御风险的能力。另一方面，在发生重大疫情和突发公共卫生事件时，医疗保障能力得到明显提升。
第二，有效解决部分市县收不抵支、拖欠定点医疗机构医疗费用的突出问题。一是以预借形式解决部分市县财政历年拖欠医疗费用的问题。截至目前，已预借4.37亿元用于支付部分市县拖欠的医疗费用。二是定点医疗机构只需要对接省医保服务中心一家经办机构，即可实现医保基金回款按周结算，经办效率和回款速度大幅提升。
第三，提高医保政策待遇，增强参保人员的幸福感和获得感。海南省实行全省统一的基本医保药品目录、医疗服务价格项目目录和医用耗材目录，明确各项支付标准，建立动态调整机制。实行统收统支后，城镇从业人员大额医疗费用补助最高支付金额达30万元，职工基本医保年度最高支付限额提高至56万元；城乡居民基本医保三级医疗机构报销比例统一提升至65%，基本医保门诊慢性特殊疾病病种扩增至53个，年度最高支付限额提高至45万元。
第四，增强全省医药集中采购战略购买力。省级医保部门统一管理，药品、（高值）医用耗材、生物制品等产品战略购买能力持续提升。
第五，建成全省统一医保信息平台。2020年1月，海南城乡医保信息系统上线，有效解决了城乡医保经办信息系统多头开发、标准不统一的问题。2022年6月，国家统一部署的海南医保信息平台二期项目在全省落地，国家医保信息平台全业务、全流程完整上线并实现全省覆盖。
潜力待挖掘
目前，海南省基本医保省级统筹改革依然存在一些亟待破解的难题。一是省级统筹后市县主体责任尚未完全压实。二是全省医保基金统收统支后，市县主动开展工作的内生动力不足。
下一步，为实现基本医保基金精细化管理，海南省一方面要持续强内功，探索建立基本医保基金常态化预警机制和风险预警模型，从经济形势、医疗需求和供给、医保政策等层面开展医保基金预测及风险预警，对基金收支预期，以及运行风险的预警、评估、化解机制进行深入分析，剖析影响基本医保基金安全的各种因素，理顺各因素之间的作用关系，为保障全省基本医保基金安全稳健运行提供数据化、智能化的决策支撑。另一方面，海南省将持续完善工作机制，切实落实基金责任分担工作机制，进一步明确省及市县责任分工，压实各方责任，切实提升市县参与控制医疗费用不合理增长、打击欺诈骗保行为的主动性和积极性。
编辑：张漠 管仲瑶
校对：李诗尧
审核：秦明睿 徐秉楠
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陕西医保省级统筹
中国医疗保障制度历经30余年改革发展，已建成全球覆盖人口最多的基本医疗保障网络，参保人数超过13亿，总体参保率持续稳定在95%。但在制度成熟定型的过程中，长期存在的市县分级统筹机制逐渐显现出深层次矛盾——全国2800余个统筹单位形成“蜂窝状”政策版图，区域间缴费标准、待遇水平、药品目录存在显著落差，分散的基金池难以形成风险共济效应，跨区域人口流动与属地化管理之间的制度性摩擦持续加剧。
为了提高基本医保的统筹层次，缩小区域差距、提高基金运行效率，推进共同富裕，党中央、国务院高度重视提高基本医保统筹层次工作，多次作出高位部署，要求推动基本医保省级统筹：早在2010年，《中华人民共和国社会保险法》就提出基本医保要实现省级统筹；2020年中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出，推进基本医保省级统筹；自该年起，连续三年政府工作报告都提出“推动基本医保省级统筹”；党的二十大报告也专门提出，要健全社会保障体系，推进基本医保省级统筹。
据介绍，截至2024年底，全国已有12个省份实现职工医保省级统筹，城乡居民医保省级统筹省份达12个，其中北京、天津、上海、重庆4个直辖市及陕西、宁夏、四川、海南、江西等省份实现职工、居民医保“双统筹”。这场制度变革正在重塑中国医保体系的底层逻辑：从“地方性制度安排”向“省级治理共同体”跃迁，从“分散决策”转向“全域协同”，在14亿人口规模上探索健康权益的公平性实现路径。
打破壁垒，重塑治理逻辑
医保省级统筹的推进，本质上是打破地方利益藩篱、重构治理体系的过程。以安徽、陕西为代表的省份率先行动，通过“七统一”改革整合省内差异化政策，覆盖参保范围、筹资缴费、待遇保障等核心领域，终结了省内政策“蜂窝状”割据的混乱局面。
首先是制度上的统一，从“一市一策”到全省规范。在制度统一的关键突破中，安徽省的实践具有典型意义。据安徽省人民政府办公厅发布的《关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》，提出7项重点任务，从2024年起分三阶段，将在全省范围逐步实现参保覆盖范围、筹资缴费、待遇保障、基金运行、基金调剂、医保支付、医保公共服务“七统一”。其中，2025年起，组织实施居民医保省级统筹相关政策，实施居民医保省级调剂金制度；规范统一职工医保筹资与待遇保障等配套政策。
其次是基金池的重构，从分散运作到省级统收统支。如陕西将基本医保省级调剂金纳入省级社会保障基金财政专户集中管理，单独建账，专款专用，实行统一的会计核算，任何单位和个人不得挤占、挪用、借用，不得用于平衡财政预算和工作经费。
而在利益协调的机制创新上，宁夏将医保基金统筹调剂金纳入基金预算管理体系，采取“预拨结算制”提高医保基金使用效率，在全国属首创。据介绍，宁夏去年在2021年建立调剂金申请考核机制的基础上，将调剂金管理方式由“被动申请”调整完善为“主动补给”，明确以事前调剂“风险”为目标、事后考核为“指挥棒”，充分发挥医保基金使用绩效、基金监管、审计巡视等综合考评作用。此外，还把医保基金统筹调剂金因地制宜地设置为紧急调剂和正常调剂两部分，以保障各分统筹区基金运行的韧劲；将医保基金统筹调剂金从累计结余，转为调剂当年收支赤字并于基金预算同步编制和审核，更及时、灵敏地预防缺口风险，精准确定调剂金额。其实，这种机制设计揭示出改革的关键逻辑：省级统筹不是“大锅饭”式的平均主义，而是通过激励相容的制度安排，实现区域互助与自我革新的动态平衡。
成效显现，释放制度红利
基本医疗保险统筹层次作为医保治理体系的核心参数，其提升过程本质是医保治理现代化的重要实践。遵循“大数法则”原理，通过扩大统筹单元实现风险共济能力升级，不仅成为优化基金运行效率的必然选择，更是推进共同富裕背景下医疗公平的重要保障。当前省级统筹改革在多地试点中已显现出显著制度红利，具体体现在三个维度：
一是基金安全边际获得实质性强化。省级统筹通过构建全域资金池，显著增强了医保基金的抗风险韧性。四川改革实践表明，省级调剂金机制有效平抑了地区间基金波动，多个市州脱离风险预警区间，基金运行稳定性实现跃升。这种机制创新实质是构建省级风险共担机制，通过再分配效应提升整体抗风险能力，为应对老龄化等长期挑战奠定坚实基础。
二是制度公平性实现系统性重塑。省级统筹突破原有碎片化格局，推动医保治理向标准化迈进。安徽“七统一”改革框架具有示范意义，通过参保范围、筹资标准、待遇清单等维度的一致性建设，有效弥合地区间待遇落差。这种统一化进程不仅促进权利公平，更通过标准化管理提升服务效能，形成“制度平权”的治理效应。
三是基金管理效能形成闭环提升。统筹层级提升倒逼治理精细化转型，形成“激励-约束”双重机制。四川建立违规增支扣减制度，宁夏创新采取“预拨结算制”，将调剂金管理方式由“被动申请”调整完善为“主动补给”，提高医保基金使用效率，共同指向管理效能提升。这种机制设计通过绩效考评强化地方主体责任，将基金监管从被动应对转向主动防控，实现管理范式从粗放向精准的转型升级。
这些改革成效印证了省级统筹的多重价值：既是风险治理的技术优化，更是推进医疗公平的制度突破，同时形成倒逼治理能力提升的改革压力。随着改革深化，需进一步探索跨省协同机制，完善多元共治体系，使医保统筹红利持续释放，为健康中国建设注入持久动力。
问题显现，改革面临深水区挑战
在充分肯定省级医保统筹改革阶段性成效的同时，仍需清醒认识到改革已进入深水区。随着制度红利的持续释放，一系列结构性矛盾开始显性化，亟待构建系统性解决方案。此前，中国社会保障学会副会长浙江大学国家制度研究院副院长金维刚在《实现“基本医保省级统筹”还需哪些努力》一文中就对当前改革面临的深层挑战做了较为系统性的分析，主要集中体现在四个相互交织的维度：
一是就医流向失序问题凸显资源错配困境。省级统筹破除地域壁垒的初衷，客观上形成“虹吸效应”的意外后果。统一支付标准虽便利了患者流动，却导致省会及中心城市三级医院承载超负荷需求，基层医疗机构则陷入服务量萎缩困境。这种“强者愈强、弱者愈弱”的循环，不仅推高医保基金支出增速，更使本已失衡的医疗资源分布雪上加霜，形成“看病难”问题的新形态。
二是省级统筹模式下，容易导致纵向财政责任划分出现制度性错位。省级财政兜底责任加重与市级监管动力衰减形成双重压力：市级政府既缺乏扩面征缴积极性，又减少对基金运行的实质性监管。这种权责错配导致治理体系出现“真空地带”，亟需建立与统筹层次相匹配的责任分担机制，重构“权责对等、激励相容”的治理框架。
三是省级调剂金分配机制则面临公平性质疑。作为过渡性安排的省级调剂金制度，其运行逻辑本质上是区域间财政再分配。但这种模式，一定程度上损害发达地区参保者权益，且难以可持续保障欠发达地区需求。现行分配机制缺乏科学测算标准，人为干预空间较大，容易引发地区间利益博弈，亟待构建基于多维指标的精准调剂模型。
四是经办体系碎片化更成为制约统筹效能的体制性障碍。垂直管理缺位导致省级医保部门调控能力弱化，属地化管理体制下，市级经办机构缺乏省级统筹意识，省级部门仅能通过业务指导施加有限影响。这种“形统实分”状态，使统一政策执行出现地域性偏差，基金调度效率大打折扣。破解之道在于创新管理体制，在保持适度地方灵活性的同时，强化省级对关键环节的直接管控能力。
其实，不难发现，当前改革仍面临央地权责划分、区域发展差异、多元主体利益平衡等深层次挑战。对此，中国宏观经济研究院社会战略规划研究室副主任关博也表示，医保统筹层次的提升不仅是基金风险池的简单扩大，更是对制度结构和主体关系的根本性调整，需在制度权责、财务风险管理和“三医”协同方面做好三方面再平衡：一是应逐步明确省级、市级在医保政策制定、政策执行方面的权限，既要继续落实省级以下的经办和基金监管职能，同时要合理提升省级在医保管理中的责任权重，逐步形成全省“一盘棋”的制度设计，使医保制度在省级统等框架下达到财权与事权的平衡一致；二是当期财务稳定与长期可持续的再平衡，强化基金的财务抗风险能力，是提升医保制度统筹管理层次的核心功能；三是推进医保与医疗、医药“三医联动”改革省级协同，真正实现从“治病为中心”向“健康为中心”的治理升级。
写在最后：从“蜂窝状”割据到“共同体”治理，医保省级统筹不仅是一场制度升级，更是国家治理能力现代化的生动实践。当省级蓄水池托起区域公平的底线，当数字化治理穿透属地化管理壁垒，中国正以制度创新破解超大规模社会的治理难题，为14亿人织就更紧密的健康保障网。这场改革揭示的深层逻辑在于：唯有打破行政藩篱、激活制度协同，才能在高质量发展中实现全民健康权益的“最大公约数”，为全球提供超大规模人口健康治理的中国方案。
来源 | 中国医疗保险 七月
编辑 | 刘莹 吴晗潇
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