上海医疗保险电话12393,上海医疗保险缴费标准

今天（7月1日）起，上海医保卡进钱啦！

另外，沪职工医保最高支付限额调高至57万元

上海医保有什么用?

怎么报销？一起来看看！

上海医保卡进钱

2021年7月1日零时起，本市职工医保将进入2021医保年度（2021年7月1日至2022年6月30日），职工医保统筹基金最高支付限额，从55万元提高到57万元，最高支付限额以上的部分，仍按规定继续报销80%。

上海医保的作用

持社保卡就医时，只需要支付自付费部分费用，可以报销的费用，由医疗机构与医保相关部门进行结算，但如果急诊没有携带社保卡或其他特殊情况时，可以自行全额垫付医疗费用，然后等下一次去医院时，带上单据和医保卡在指定窗口进行报销。

医保报销范围

■看门急诊用来刷卡付费

一般十来块的门急诊刷了卡之后就才几块钱

■药店买药

这个药得是在医保范围内的，不是什么药都能买到，当然你如果不是特别要求某牌子的话，大多数药都是有的

■住院时出示社保卡

住院费用自动划走，除去自付的部分，按照比例报销。

报销多少钱

2021年医保年度的职工医保门急诊自负段标准、统筹基金起付标准均不作调整，仍然按照2020医保年度标准执行。

2021医保年度参保人员的个人医疗账户资金，也将于7月1日计入，计入办法与2020医保年度一致：在职职工的个人缴费，按本人实际缴费金额全额划入个人账户；单位缴纳的基本医疗保险费按规定也划入一部分至个人账户，其划入标准不作调整，按照2020医保年度标准执行。

如需咨询详细问题，可拨打962218医保咨询热线或12345市民服务热线。

市医保局介绍，本市2025年度城乡居民医保参保登记缴费即日起开始，至2024年12月25日结束。参保人员按照年度缴费，享受2025年度（1月1日至12月31日）城乡居民医保待遇。详见↓

继续加大财政补贴力度

推动改革发展成果共享

近年来，通过新增医保定点医药机构、扩充医保药品目录、调整医疗服务价格、实施药品耗材集中带量采购、推广应用“医保码”等措施，上海参保居民的保障水平进一步提升，就医购药更加便捷。2025年上海继续加大政府财政对城乡居民医保的投入力度，对每个参保居民给予普惠性补贴，

2025年居民医保筹资标准和个人缴费标准

（单位：元/人/年）

继续帮扶困难人群

努力实现应保尽保

继续对困难人群参保进行帮扶补助，对城乡居民中的特困人员、低保对象和低保边缘家庭老人、重残人员以及高龄老人等，政府相关部门继续对其个人缴费部分给予补贴。同时，各区政府及村集体经济继续对农村居民个人缴费给予适当补贴。

网上办理更便捷

参保缴费“零跑动”

各类人员的参保登记方式均与往年一样，没有变化。除在校学生、在园（所）幼儿和农村居民外，其他参保人员可通过“一网通办”线上办理或至任意社区事务受理服务中心完成2025年度参保登记，并可以在5个工作日后，通过线下、线上多个渠道，完成个人缴费。

提醒

为进一步方便居民办理参保手续，已参加2024年本市城乡居民医保，无外省市基本医疗保险待遇，且符合以下任一条件的人员，视作续保人员，不需要前往社区事务受理服务中心办理参保登记手续，可直接通过线上缴费渠道缴费或由他人代为缴费，或通过个人账户家庭共济缴费，实现“零跑动”（习惯线下窗口办理的人员，仍可通过线下缴费渠道自行缴费）。具体条件如下：

1

上一年度年满19周岁及以上的本市城镇户籍人员。

2

除在校学生、在园（所）幼儿以外的18周岁以下本市户籍人员。

3

持有外国人永久居留证的人员（有效期内，下同）。

4

本市户籍人员的持《港澳居民居住证》或《台湾居民居住证》的配偶及18周岁以下的子女，《上海市居住证》积分达到标准分值人员的持《港澳居民居住证》或《台湾居民居住证》的配偶及18周岁以下的子女，以及持有本市公安部门签发的港澳台居民居住证的未就业港澳台居民。

5

持《上海市居住证》且积分达到标准分值人员的外省市户籍配偶及非本市在校学生（18周岁以下）和非在园（所）幼儿。

6

持B类居住证人员的配偶及非本市在校学生（18周岁以下）和非在园（所）幼儿。

线上线下缴费均可

还可通过个人账户家庭共济缴费

缴费方式一览表

（点击查看大图）

扩大个人账户家庭共济缴费范围个人账户家庭共济缴费范围，

1

符合前述续保条件，且组建家庭共济网并选择“共济缴费”的人员，医保部门将于2024年12月2日起按批次，从组建人历年账户结余资金中直接扣除共济网内家庭成员的参保缴费，无需个人再通过线下或线上渠道缴费；此类人员务必于2024年12月1日17:00前，确认是否选择“共济缴费”。

2

由所在学校集中申报参加居民医保，且组建家庭共济网并选择“共济缴费”的人员，医保部门将于2024年12月21日起分批次，从组建人历年账户结余资金中直接扣除共济网内家庭成员的参保缴费；此类人员务必于2024年12月20日17:00前，确认是否选择“共济缴费”。

3

本市农村户籍居民，通过集中参保方式参加居民医保，且组建家庭共济网并选择“共济缴费”的人员，医保部门将于2024年12月7日起按批次，从组建人历年账户结余资金中直接扣除共济网内家庭成员的参保缴费，此类人员务必于2024年12月6日17:00前，确认是否选择“共济缴费”。

4

通过社区事务受理服务中心，零星申请方式参加2025年居民医保的人员，在医保部门审核通过的同时，即从组建人历年账户结余资金中直接扣除共济网内家庭成员的参保缴费；此类人员务必于2024年12月25日17:00前，确认是否“共济缴费”，便于医保部门及时完成扣款及汇缴。

注意

使用个人账户为配偶、父母、子女及近亲属（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居保家庭共济缴费，在确保职保历年账户结余资金可足额支付参保费的前提下，通过“随申办市民云”APP、随申办微信小程序、随申办支付宝小程序或“国家医保服务平台”APP的地方专区，组建家庭共济网、选择“共济缴费”使用方式，以便医保部门及时完成扣款及汇缴，避免错过截止缴费期，影响待遇享受。

在开展2025年度城乡居民医保登记参保受理工作之际，希望符合条件的居民在规定期限内及时办理登记参保手续，及时缴费，确保个人医疗保险待遇及时享受。有关参保登记和缴费的办理流程，可至就近的社区事务受理服务中心咨询；或拨打医保服务热线12393咨询参保登记与共济缴费问题，拨打税务热线12366咨询线上线下缴费问题。

2025年度本市城乡居民医保相关政策问答

01 2025年城乡居民的医保待遇有哪些

2025年居民医保住院和门急诊医保报销比例按现行政策执行。居民医保参保人员的基本医保待遇标准见下表：

上海市城乡居民基本医疗保险待遇表

注：2025年城乡居民大病保险待遇及最高支付限额按相关文件规定执行。

02 2025年城乡居民医保筹资标准

如何调整

为了保证城乡居民医保制度可持续发展，2025年政府财政继续加大对城乡居民医保的投入力度，提高了居民医保总筹资标准。具体为：

70周岁以上人员，筹资标准调整为7526元/年，其中个人缴费655元/年、财政补助6871元/年；

60—69岁人员，筹资标准调整为7526元/年，其中个人缴费825元/年、财政补助6701元/年；

19—59岁人员，筹资标准调整为4506元/年，其中个人缴费995元/年、财政补助3511元/年；

中小学生和婴幼儿，筹资标准调整为2816元/年，其中个人缴费355元/年、财政补助2461元/年；本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下简称“大学生”），筹资标准调整为1546元/年，其中个人缴费355元/年、财政补助1191元/年。

03 2025年城乡居民医保的

个人缴费标准如何调整

2025年，充分考虑居民的承受能力，按照国家要求，适度调整个人缴费标准。具体为：

04 2025年本市困难人群参加

城乡居民医保的补助政策有何变化

与往年一样。2025年，本市继续对困难人群参加城乡居民医保实行帮扶补助，政府对特困人员、城乡低保家庭成员和低保边缘家庭老人、重残人员以及高龄老人等的个人缴费部分继续予以补助。其中本市低保边缘家庭中60周岁以上人员，个人在参保时缴纳120元，剩余部分由医疗保障部门给予资助；其余困难人员给予全额补助。

05 2025年度本市城乡居民医保的

登记缴费期如何设置？

2025年，本市城乡居民医保的登记缴费期截止2024年12月25日17:30，建议符合条件的居民在2024年12月22日前及时办理登记参保手续，并在规定时间内及时完成缴费，确保个人医疗保险待遇按时享受。

06 2025年本市城乡居民如何办理

参保登记缴费手续？

2025年，医保部门负责参保登记、审核参保资格；税务部门负责按政策核定缴费数额并收缴。

各类人员的参保登记方式基本与往年一样。

全日制大学生、中小学校在册学生和在园（所）幼儿，由学校和托幼机构统一办理登记手续和代为收取个人缴费；

农村居民由其户籍所在的村委会办理登记确认手续；

其他参保人员可通过“一网通办”线上办理（限本市户籍人员本人申请、本市户籍人员的外省市户籍配偶本人申请、积分通知书达标人员为其配偶或子女申请）或至社区事务受理服务中心完成2025年度参保登记，并可以在5个工作日后，通过线上、线下多个渠道，完成个人缴费。

07 如何查询2025年本市城乡居民

“共济缴费”是否成功

1

符合前述续保条件，且组建家庭共济网并选择“共济缴费”的市民，可于2024年12月5日后，通过“随申办市民云”APP、随申办微信小程序、或随申办支付宝小程序“医保个人账户家庭共济专区”查看共济缴费结果，也可通过“国家医保服务平台”APP，地方专区查看。

2

由所在学校集中申报参加居民医保，且已选择“共济缴费”的人员，可于2024年12月28日后，通过上述渠道查询共济缴费结果。

3

本市农村户籍居民，通过集中参保方式参加居民医保，且已选择“共济缴费”的人员，可于2024年12月10日后，通过上述渠道查询共济缴费结果。

4

通过零星参保方式申请参加2025年居民医保的人员，在医保部门审核通过后的次日，通过上述渠道查询共济缴费结果。

另外，建议在共济缴费扣款成功的10个工作日后，通过上海税务官方网站电子税务局、随申办在线下载缴费证明，或至就近社区事务受理服务中心和办税服务大厅打印缴费证明。

08 及时参加2025年城乡居民医保，

有哪些好处

自2025年起，本市对城乡居民医保参保人员设置了两项激励措施。

一是基金零报销激励。为引导公民增强自身健康第一责任人意识，对当年参加了城乡居民医保，且没有报销过医疗费用的参保人，次年正常参保后，可提高城乡居民大病保险最高支付限额。

二是连续参保激励。自2025年起，对连续参保满4年的参保人员，从第5年起，每多参1年，可提高城乡居民大病保险最高支付限额。

09 对断保人员的约束机制是什么

由于居民医保是自愿参保，为保护全体参保人的合法权益，避免部分人员健康时不参保、生病才参保的逆向选择，根据国家要求，自2025年起，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，参保后要有固定待遇等待期3个月。其中，对断保人员，增设变动等待期，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人可通过补缴修复变动待遇等待期，每多缴1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

此外，自2025年起，对断保人员再参保缴费的，可降低城乡居民大病保险最高支付限额。

10 怎么判断是否属于连续参保

连续参保的年限从参加2025年居民医保起计算。以前年度是否参加，不计入连续参保年限和断保年限。职工医保年限不计入居民医保连续参保年限。

参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后，不算断保人员。

图文：市医保局、上海发布

编辑：陈依婷

初审：岳顺顺

复审：何婷婷

终审：刘垦博

特别声明：本文经上观新闻客户端的“上观号”入驻单位授权发布，仅代表该入驻单位观点，“上观新闻”仅为信息发布平台，如您认为发布内容侵犯您的相关权益，请联系删除!

一、参保对象

凡未参加其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民医保：

具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员；具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制大学生、高职高专学生以及非在职研究生；符合规定的其他人员。

二、筹资标准和个人缴费标准

注：对农村居民个人缴费将给予适当补贴。对参保人员中享受本市城乡居民最低生活保障的家庭成员和低收入困难家庭中60周岁以上人员，以及高龄老人、职工老年遗属、重残人员等的个人缴费部分，可以按规定减免。

三、办理方式和渠道

（一）集中汇缴：本市各级各类院校学生应当到所在学校办理参保登记缴费手续。由所在学校统一办理参保缴费手续并通过税务社保费代收客户端缴费。

（二）批量扣款：农村居民应当到户籍所在的村委会办理参保登记手续，统一由税务部门采用银行批量扣款方式划款。

（三）自行缴费：其他参保人员可通过手机“随申办”App或就近至社区事务受理服务中心完成参保登记，于5个工作日后至社区事务受理服务中心、办税服务厅、指定银行网点现场缴费，也可通过一网通办、随申办、支付宝、微信、指定银行、上海税务官网电子税务局、云闪付等渠道在线缴费。

2021年度参保且证件在有效期内（指证件有效结束日期在2022年1月1日后）的人员均纳入续保范围，无需前往社区事务受理服务中心办理参保登记手续，可直接通过线上缴费渠道缴费。

四、起止日期

本市2022年城乡居民医保的登记缴费自2021年11月15日开始，至2021年12月25日结束，希望符合条件的居民在规定期限内及时办理登记参保手续，及时缴费，确保个人医疗保险待遇及时享受。

如有疑问请咨询崇明区医疗保险事务中心，电话39612037。

编辑：陆海华

在创新药领域，当一款药物的年销售额达到10亿美元，就会成为“十亿美元分子”，跻身全球级别的“重磅炸弹”药物之列。

去年，国内首个“重磅炸弹”终于出现了：百济神州自主研发的抗癌药泽布替尼全年全球销售额达13亿美元，成为第一款年销售超过10亿美元的国产创新药。

虽是新药，其实，泽布替尼早已惠及广大中国患者。在2020年即国内获批上市当年，泽布替尼就被纳入国家医保目录，去年又成功续约并新增两项适应症纳入目录，进一步提升了患者对高品质药物的可负担性。

这是一个医保为创新埋单、最终令患者受益的经典故事。

如何书写更多这样的故事？从地方层面出发，上海正不断探索。去年7月，市医保局联合七部门出台了《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出九方面28条措施，推进完善创新药械的后端支付机制，稳定前端产业预期。

作为全国首个地方医保支持创新的“大动作”，文件一问世便在医药圈掀起热议，被业内称为“28条”。实施半年多来，基本医保和商业保险携手对上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，创新药械入院更加畅通，2023年，上海医疗机构采购国谈创新药金额108亿元，同比增长73.1%。

由此，上海创新药械多元支付保障机制基本建立，示范效应正逐步显现。

“几乎不可能的任务”

“很兴奋，很激动。”恒瑞医药董事、副总经理张连山回想起“28条”发布当天自己的心情，“对我们来说是一剂强心针”。

回国十多年，张连山见证并参与了国内生物医药产业的快速发展。以靶向药为例，他说，过去我国患者往往用不到、用不起，“但现在你能想象到的靶向药，中国都有，而且可及性和可负担性大大提高”。

去年，恒瑞子公司、上海盛迪医药有限公司申报的1类创新药阿得贝利单抗注射液获批上市，为小细胞肺癌患者提供了新的治疗选择，其疗效和安全性都被证明不输进口药。这就是典型的一例。

尽管产业一路高歌猛进，张连山指出，做创新药投入大、周期长、风险高，如果创新成果落地转化困难，企业也难以保证长期的创新投入——事实上，这是目前大部分创新药企面临的难题。

“无论是进入国家医保目录，还是进了目录后如何打通最后一公里，真正实现患者可及，都是曾困扰我们创新药企的问题。”百济神州中国商业准入负责人黄艺凤直言。

“28条”就是上海医保部门为解题跨出的一大步。

作为中国医药市场最大的支付方，医保基金怎么花，直接关系到一款款创新药械的命运。有人疑惑：以“保基本”为原则的基本医保，究竟能不能为创新腾出空间？甚至有种声音认为，医保的主要任务就是控费，这和支持创新背道而驰，兼顾两者几乎是“不可能完成的任务”。

“这是比较片面的一种理解。”市医保局局长夏科家指出，过去十年，上海基本医疗保险基金总支出年均复合增长12%，市民更多就医需求得以满足，这显然不是简单“控费”能产生的效果。“比起控费，我们更重视的是在总量持续增长的同时优化结构，提高医保基金使用效率。”

推动新版国家医保目录落地就是一招。

近年来，随着越来越多创新药进入国家医保目录，“进得了医保，进不了医院”的问题接踵而至。对此，“28条”提出对医疗机构使用创新药实行前三年单列支付、不占用医院医保额度等举措，消除医院用药顾虑，同时进一步畅通创新药械入院机制，规定医保额度对医疗机构使用创新药械重点倾斜，简化医疗器械挂网流程。

今年1月10日，就在新版国家医保药品目录实施第10天，市医保局牵头组织了一场药企、医院和政府部门三方互动交流活动，为企业与医疗机构搭建沟通平台，推动创新药更快进入临床应用。

在采访中，多家药企相关负责人都对这次交流印象很深，期待这类活动能够常态化。从实际效果来看，黄艺凤透露，百济神州今年纳入目录的一款抗癌药，在上海通过药事会正式进院的比例是全国最高的，“这让我们更有信心持续投入研发了”。

医保、商保两条腿走路

前不久，2024版“沪惠保”投保窗口开启。2小时后参保人数突破百万，较去年同期提前6小时。

迈入第四个年头，当不少惠民保产品表现乏力，“沪惠保”的热度为何不减反增，发展为全国参保规模最大的惠民保项目？

持续升级的保障责任无疑是原因之一。比如，新版“沪惠保”再次增加特药种类，国内特定高额药品从去年的36种扩增至41种，海外特药从去年的15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种，覆盖上海市民高发病种。

新药、好药被纳入以“沪惠保”为代表的商业健康保险，既使参保人受益，也给予相关创新药械企业合理的回报——这是上海医保部门经过多年实践后得出的另一个破局思路。

“无论一个地方的医保基金家底如何厚实，都不可能覆盖所有创新药械。”业内人士指出，要支持创新，多元支付保障机制的建立尤为关键。也就是说，除基本医保外，还要充分发挥商业健康保险的价值，使之吸纳临床价值突出但价格昂贵的创新药械，更好满足患者和产业的需求。

过去，一款创新药想要纳入商业健康保险，有哪些堵点？由波士顿咨询、中再寿险、镁信健康共同编撰的《中国商业健康险创新药支付白皮书》指出，商业健康险对创新药的支付贡献仍然比较有限，亟须在产品创新、筹资支持、目录纳入、服务衔接、支付方式上取得突破。

镁信健康创始人兼首席执行官张小栋分析，药险天然的产业壁垒、医疗数据的缺乏、商保诊疗服务的不足、商保风控需求等都是制约创新药进入商保的因素，需要医药企业、保险公司、专业的第三方平台共同探索信息共享和风险共担机制。

“28条”就是奔着解决这些问题而来。其中16条措施均与促进商业健康险规范发展有关，成为“28条”中最为瞩目的部分。

例如，“28条”提出要支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入商业健康保险支付范围，进一步加大对购买商业健康保险政策的支持力度，重点包括鼓励商保公司开发税优保险产品，在“随申办—保险码”建设医保个人账户结余资金购买产品专区。目前，已有“沪惠保”等14款商业健康险产品可供市民使用医保个人账户资金购买，年内还将增加至少7款产品。

在政策支持下，鼓励购买商业健康保险氛围逐步形成，带动创新药械加速落地。恒瑞医药的阿得贝利单抗注射液纳入“沪惠保”特药目录后，很快被上海数十家医疗机构使用，满足临床需求的同时减轻了患者的负担。“作为研发者，我们非常欣慰，期待将来能进入更多医疗机构、惠及更多患者。”张连山表示。

“期盼了很多年的医保商保衔接，如今迎来了好机会。”平安健康保险总经理助理、总精算师丁雯说，在“28条”政策加持下，基本医保和商业保险对上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，让老百姓能够尽快用上国内外最新、最好的药，这也是保险从业者的追求。

全方位支持商业健康险

纵观世界各国医疗保障制度，商业健康保险都被视为多层次医疗保障体系中的重要组成部分。不过，对比发达国家来看，中国商业健康险市场仍处于起步阶段，总体规模较小。

在上海，一个共识已经形成：医保作为“大哥”，要扶一把商保“小弟”，而且这种扶持应该是连续性的。因此，除了放开医保个账资金购买商业健康险外，“28条”还从产品定位、产品开发、合作监管、产品推广、快速理赔等方面出发，全方位支持商业健康险发展。

比如，老年人、带病体投保难曾是健康险的“通病”。究其原因，缺乏有效的健康医疗数据支撑是主要因素。

“以前，商业健康保险产品的方案设计和定价很大程度上依靠统计机构发布的人身数据，还有保司自己的理赔数据经验。”太保产险上海总部团客经营管理中心综合市场部、健康保险事业部总经理杨逸说，这就导致保险产品责任、定价与真实就医情况和市场需求相割裂。

打通数据壁垒迫在眉睫。为此，“28条”率先提出支持符合条件的商业保险公司在合规、安全基础上依法利用大数据开展测算，实现科学精准定价，目前已有多款商业健康保险产品通过大数据测算完成开发设计。此外，还推动医保数据通过“随申办”与保险行业销售平台、渠道联动，方便商保公司核验个人资格情况；在个人授权基础上，推进医保电子诊疗数据应用于商保产品的“快赔”、“直赔”，提高核赔效率。

在数据共享基础上，商保产品定位得以调整。上海不少商业健康险逐步放宽投保条件，扩大覆盖人群，从严格限制健康体到逐步向既往症放开。如去年对外开放投保的平安健康保险“沪儿保”，既往症可保可赔；近期上市的“沪享保”将首次投保年龄放宽到65周岁，部分有结节和“三高”人群也可投保。

“总之，‘28条’推出后这半年，健康险都‘卷’起来了。”杨逸开玩笑说。

上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖后，怎样写好“下半篇故事”？在张连山看来，创新药械纳入商业保险目录也只是第一步，接下来各方要着力提高商业保险参与率，使得创新药械通过多元支付方式落在一张张处方上、为一位位患者所使用，才能真正给予创新回报，激发企业创新活力。

据悉，上海将继续扩大商业健康保险对生物医药产业支持范围，丰富个人账户购买商业健康产品供给，推动对企业购买高端商业医疗保险给予政策支持，加快推动商业健康保险尤其是高端产品“直赔”、“直付”。

栏目主编：张骏 题图来源：上观题图

来源：作者：周程祎