出院记录是什么样，保险要的出院记录是什么
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出院记录是什么样子的图片
潮新闻 记者 王艳琼 视频 吴昱燊
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编者按：数据赋能生活，科技创造美好。中国(温州)数安港自2022年5月正式开园以来，不断推动数据资源向数据产品转化，千行百业因“数”而美、焕发澎湃活力。眼下，2025数据安全发展大会开幕在即，潮新闻客户端推出《“数”说美好生活》系列，本期聚焦“生成式智慧病历”。
“方便多了！数据应用彻底优化了工作流程。”最近，中国（温州）数安港出品了一款“生成式智慧病历”系统，在温州医科大学附属第一医院开始试用。
以往，对临床医生而言，一边是排队候诊的患者，一边是接踵而来的病历文书书写，流程上耗时耗力。而通过“生成式智慧病历”，医生只需点击系统，瞬间生成患者的首程、病程记录、出院记录等，医生在智慧病历上根据实际诊疗情况进行修改即可。
温医大附一院质管部主任周莹向记者演示“生成式智慧病历”的操作流程。“按照以往，我们进入电子病例系统后，需逐步完善患者大病史、首程、病程录、出院录等文书。”
周莹认为，主诊医生作为基础工作岗位，每天查房等工作十分繁忙，日常病历文书书写繁琐，现今通过数据产品应用，自动完成相关记录，大幅减少了工作量。与此同时，智慧病历避免了人工劳动易出错的环节，使医生更专注于治病，可提升了病历书写的质量和效率。目前该院“生成式智慧病历”还在试运行阶段，有待在试用中进一步完善。
据悉，“生成式智慧病历”数据产品由上海壹杰医疗科技有限公司研发，采用了大语言模型和专业知识图谱。通过“临床实时生成”机制，数据产品应用于首次病程记录、上级医师查房记录、围手术期记录、会诊记录、有创操作记录、输血记录、阶段小结、转科记录、危急值记录、出院小结等患者住院全过程，并且实时添补医嘱、检验检查结果。
今年3月，该公司入住中国（温州）数安港，得到数据安全合规论证，及公共数据授权后，不到一个月的时间，“生成式智慧病历”得以在温州本地医院试运行。该公司董事长黄震感慨，“庆幸企业能入驻温州，温州数据产业服务高效又便捷。”
据介绍，随着数据项目推广，今后“生成式智慧病历”还将在温州乃至省内多家医疗机构运行，让老百姓看病就医享受到数据发展的红利。
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住院出院记录是什么
导语：为推动医疗信息化发展，加强医疗信息化新技术、新应用、新模式的交流，《中国数字医学》新媒体平台特别推出了“医信青年说”栏目，为青年专家搭建一个互相交流、分享经验和合作研究的平台。
一.背景
出院小结是住院患者出院后，收到的一份总结性医疗文书，记录整个住院期间入院诊断、出院诊断、治疗情况、入院简要病史、体格检查、住院期间主要检验和检查、诊疗情况、出院情况、出院用药及其建议、住院医师、主治医师、主任医师等信息。
患者通过出院小结，了解住院期间治疗情况（包括用药、检查、手术等）和出院后治疗和随访方案。对于患者居家治疗、医生了解患者既往史，一份优质的出院小结有着重要的意义。
自然语言大模型是一种理解人类语言的一种人工智能技术，通过对基座模型的选择，对医学知识、医疗病历的学习，使大模型拥有对患者病历、检验指标、检查报告等理解能力。进一步微调训练的模型，结合工程化集成，从而开发一套出院小结书写AI助手，协助医生完成出院小结，提高医疗服务质量。
二.业务分析
患者出院小结主要分为入院情况、住院期间主要检验检查结果、治疗情况、出院情况、出院及用药建议等内容段落。我们对15个专科出院小结进行阅读对比后发现出院小结的内容是对在日常医疗行为过程中的文书进行摘要性的摘抄、归纳、总结（表1）。传统的电子病历系统以模板化方式，住院医生引用式生成出院小结段落，在此基础上进行编辑修改，最终完成出院小结的书写。对于有摘要性（比如治疗情况、出院情况）、逻辑性、推理性（比如出院用药及建议）诉求的，传统电子病历无法实现。
内容段落 | 信息来源 |
入院情况 | 首次病程记录、入院记录等 |
主要检验检查结果 | 检验、CT、MR、超声等报告 |
治疗情况 | 首次病程记录、查房记录、手术记录单 日常查房记录、出入院记录、在院评估单、各类告知单等 |
出院情况 | 查房记录、出院记录 |
出院用药及建议 | 出院医嘱 |
表1 出院小结内容出处分析
利用大语言模型的自然语言学习能力，对患者的检验报告、检查报告、手术记录、病历报告等进行学习理解，对照优质的出院小结，让模型在复杂的医疗文书和出院小结之间产生逻辑性关系的能力，从而形成有辅助决策能力的出院小结书写AI助手。
三.三大能力训练
医疗信息理解能力，对患者的检验报告、医学影像检查结果、手术记录等各类医疗过程文书进行分析，寻找与患者疾病相关的有价值的信息，从信息中提取相关的检验指标和结果、影像检查报告关键部分、手术记录关键步骤、术中所见等内容，为医疗文书的辅助书写提供强有力的支持。
医疗信息组织能力，通过整合医疗信息、自然语言处理、模式匹配、个性化生成这四个关键步骤，能够高效地生成出院小结。首先，模型详细提取患者个人基本信息、既往病史、过敏史、入院诊断，并将住院期间各类医嘱、检查报告、检验结果、医疗文书等内容进行整合。其次，对整合的医疗信息形成连贯、逻辑清晰的信息后根据不同的疾病类型和治疗情况，选择合适的模式来组织出院小结的内容结构。最后，系统会个性化地调整模板中的内容，确保出院小结的准确性和针对性。例如，对于有特殊并发症的患者，会在出院小结中特别强调相关的注意事项和后续治疗建议，而对于康复情况良好的患者，系统则会突出其康复进度和出院后的康复指导。
自学习能力是不断完善模型准确性和个性化的一种能力，大模型不断比对自动生成的出院小结与医生确认的版本，从而持续优化和调整模型算法。系统自动分析医生确认的出院小结，从中提取关键信息和格式要求，将这些信息反馈到自动生成模型中，通过这种方式，系统能够逐步学习和适应医生的书写习惯和专业术语，从而在未来的出院小结生成过程中，更加准确地拥有临床思维的书写风格和内容要求，不断提高出院小结的准确性和逻辑性。
四.应用效果
大模型在医疗信息理解方面的卓越能力，极大地缩短住院医生翻阅诊疗文书的时间，有效避免了因人为转录错误可能导致的医疗风险，从而显著提升了出院小结的质量，为患者后续的出院治疗和随访奠定了坚实的基础。我们大模型能力集成到电子病历系统（图1），真正做到了从训练到应用的跨越。
图1 电子病历集成大模型能力
五.总结和展望
出院小结AI助手模型为住院医生完成出院小结提供初稿、提醒出院小结遗漏诊疗资料、给出一定的出院和随访建议，该AI助手模型提高了出院小结的书写效率和质量，为患者提供个性化服务。模型在应用过程中有自我学习的能力，通过迭代学习医学、医疗领域知识，建立多维度的知识图谱，应用场景将延伸至随访计划预制定、随访计划调整提醒、医疗文书质控等能力上，为医疗业务智能化打下基础，医疗团队能够有更多的时间和患者交流，把流程化的事务交给智能化信息系统完成。
内容来源：
上海交通大学医学院附属瑞金医院
姜胜耀、朱立峰、王晨、黄飞跃、沈艺、李寅驰
出院记录是什么意思
二十年医政工作者的忠告
某三甲医院病案科负责人处理3682份被退回报销材料。2025年国家医保局数据显示31.7%报销失败案例源于病程记录缺失。病程记录涉及医疗费用报销安全。
病程记录的三重保险作用
治疗轨迹定位器：记录每日用药、检查项目及病情变化费用核查参照系：医保系统匹配诊疗记录与费用清单责任追溯凭证：2025年《医疗保险稽核条例》规定必须存档材料缺失的三大隐患
费用核减：2025年北京市医保中心案例显示缺失术后3天记录导致2.8万元自费手续延误：补录病程需主治医师、科室主任、医务处三级审批纠纷风险：医疗责任认定缺失关键证据链三个关键时点的材料守护
入院24小时内 确认《入院记录》《首次病程记录》归档。2025年电子病历系统支持患者通过医保APP实时查看文书签收状态。
治疗转折点 手术、转科、病危等特殊节点后，主治医师需48小时内完成专项记录。2025年诊疗规范要求记录必须包含治疗方案调整依据。
出院前72小时 核对《出院记录》与住院期间病程记载一致性。确认医师签名栏包含电子签名和时间戳。
四点实战建议
每日晨间查房询问前日记录完成情况使用国家卫健委2025版《住院材料自查清单》逐项核对重要诊疗节点拍摄记录（避开他人隐私）出院时领取加盖骑缝章的完整病历副本病程记录缺失导致报销失败案例频发。保持对医疗文书的实时追踪，确保每项治疗记录完整归档。医疗费用报销涉及家庭经济安全，病程记录的完整性直接影响报销结果。
出院记录是什么去哪里开
1.哪些人可以参加生育保险？谁来缴费？
答：生育保险覆盖用人单位及其职工，由用人单位缴费，职工个人不缴费。用人单位雇佣和招录职工，无论男女，都应为其参加生育保险。
2.如果我是一名灵活就业人员，能参加生育保险吗？
答：国家卫健委、国家医保局等17部门2022年印发的《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》明确要求“有条件的地方可探索参加职工基本医疗保险的灵活就业人员同步参加生育保险”，国家医保局积极适应新业态、新经济发展，指导有条件的地方，推动将灵活就业人员纳入生育保险范围，在参加职工医保的同时同步缴费参加生育保险，并可按规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇。目前江西、浙江、天津、贵州、兵团、上海等省（市）已开展探索，灵活就业人员生育权益得到更好保障。
3.参加生育保险都能享受哪些待遇？
答：生育保险保障的待遇包括两类，一是生育医疗费用待遇，参保女职工可按规定报销生育相关的医疗费用。二是生育津贴，是指在分娩后休产假期间获得基本经济收入。
4.生育保险可以报销哪些费用？具体怎么保障?
答：生育保险保障的生育医疗费用包括产前检查、住院分娩和计划生育的医疗费用，具体来说就是女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等，由生育保险按规定支付。
生育医疗费用待遇有定额保障和按项目按比例报销两种保障方式，实践中各地根据当地实际情况因地制宜确定保障方式。为进一步完善和落实生育支持政策，加大支持力度，国家医保局结合基金可承受能力，指导各地稳步提高生育医疗费用待遇保障水平，进一步减轻参保女职工生育医疗费用负担。
5.如果我失业了，正在领取失业保险金，能参加生育保险吗？
答：国家卫健委、国家医保局等17部门《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》明确要求，“为领取失业保险金人员缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费），保障其生育权益，所需资金从失业保险基金列支”，目前各地正在按照国家规定积极贯彻落实。
失业人员在领取失业保险金期间，生育保险费由失业保险基金代缴，个人无需缴费。领取失业保险金期间生育或者终止妊娠的，按规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇。具体政策可咨询当地医保部门。
6.如果我参加的是居民医保，我的生育医疗费用能报销吗？
答：生育保险覆盖的是用人单位和职工，未就业人员参加居民医保，不参加生育保险,但生育时相关医疗费用可由居民医保（而不是生育保险）基金按规定予以保障。
7.生育保险执行什么目录？和医保目录一样吗？
答：生育保险和基本医保目录一致，即执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险医用耗材和医疗服务项目范围。
8.辅助生殖技术能否享受医保报销，现在有哪些地方可以享受？
答：2023年以来，国家医保局及时调整辅助生殖项目医保准入政策，规范医疗服务价格项目立项，指导各省持续加大工作力度，逐步将适宜的辅助生殖项目按程序纳入医保报销。目前全国31个省份及新疆生产建设兵团均已将辅助生殖技术纳入医保报销。
9.生育津贴一般什么时候申领？交了材料多长时间能办完？
答：参保女职工生育后即可按规定申领生育津贴，医保经办机构应在受理后10个工作日内办结。有些地区为提升业务办理效率，参保女职工在定点医疗机构直接结算生育医疗费后，生育津贴申领业务流程就自动启动了，生育津贴审核支付完成后还有短信提醒服务。
10.领取生育津贴需要提供什么材料？
答：按照《全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》，绝大多数地区申领办理生育津贴只需要提供1.身份证（或社会保障卡或医保电子凭证）和2.诊断证明（门诊）/出院记录（住院），部分地区需提供所在单位的银行账户信息和个人账户信息，无需提供结婚证、生育服务证等其他非必要材料。如有特殊情况，按照参保地经办机构相关要求提供补充材料。
11.办理完生育津贴申领业务后，生育津贴可以直接发放给个人吗？
答：实践中，有的地区生育津贴直接发放给个人，也有的地区生育津贴由医保经办机构发放给用人单位，再由用人单位发放给个人。为让符合条件的参保女职工能够更便捷、更快速地享受到生育津贴，国家医保局积极推动有条件的地区将生育津贴按程序直接发放给个人，让参保女职工在生育期间第一时间得到经济支持，切实减轻家庭生育负担。目前，全国已有10个省（市）的所有统筹地区均实现将生育津贴直接发放至个人，分别是：内蒙古、黑龙江、上海、福建、山东、重庆、甘肃、青海、宁夏、兵团，国家也在鼓励其余省份结合本省实际积极推动将生育津贴直接发放给个人，更好增强生育女职工获得感、幸福感。
来源： 国家医保局
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